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不同类型的远端蒂皮瓣的血供机制研究进展 徐骥华综述 沈向前审校 浙江大学医学院附属第一医院（310003 ） 远端蒂皮瓣（distal-based flap ）从广义上讲，是指一切蒂部位于被转移组织远端（即远离心脏） 的皮瓣。早在 1597 年，Tagliacozzi 在设计上臂内侧“意大利皮瓣”进行鼻再造时，实际上已经用到 了远端皮瓣的技术。但其确切定义仍存在一定的争论。现代概念中的远端蒂皮瓣是在筋膜皮瓣 （fascicutaneous flap ）的基础上发展而来的。而近年来，随着皮神经营养血管皮瓣（nuerocutaneous flap ）和穿支蒂皮瓣（peferator flap ）等新概念的引入和它们在基础解剖学研究及临床应用的进展， 远端蒂皮瓣的概念被逐渐明确，并被广泛应用。通过对几种不同血供类型的远端蒂皮瓣的回顾，进 一步明确远端蒂皮瓣的概念，并指导其在临床上的应用。 1．远端蒂皮瓣的概念 远端蒂皮瓣最早由 Donski 在 1983 年报道和提出。他利用内腓动脉肌间隔穿支的上升支，在小 腿后方“腓肠神经区域”（sural region ）切取远端穿支血管为蒂的小腿筋膜皮瓣修复跟部缺损。目前 临床上远端蒂皮瓣的概念主要包括筋膜皮瓣（fascialcutaneous flap ），皮神经营养血管皮瓣 （neurocutaneous flap ）和穿支皮瓣（perferator flap ）。 广义的远端蒂皮瓣，指蒂部位于被转移组织远端（指远离心脏）的皮瓣，包括逆行岛状皮瓣。 狭义的远端蒂皮瓣，指供养皮瓣成活的蒂部血管仅从远离心脏的一端，且仅从正常主要血供方向的 远侧进入的皮瓣。目前临床上应用的定义主要指狭义的远端蒂皮瓣。其与逆行岛状皮瓣的血供基础 有本质性区别：远端蒂皮瓣的动脉血供方向是生理性的，按照“动脉－毛细血管－静脉”的正常途 径进行；而逆行岛状皮瓣，尽管其血管蒂在皮瓣远心端，但其动脉血供方向是非生理性的，血流方 向与正常动脉血流方向相反，因此并不属于远端蒂皮瓣的范畴。 2 ．远端蒂皮瓣按不同血供类型的分类 目前临床常用的远端蒂皮瓣包括筋膜皮瓣（这里仅指所有筋膜皮瓣中的远端筋膜蒂皮瓣），皮神 经营养血管蒂皮瓣和穿支皮瓣。这样的分类主要是从体表血供基础所决定的。 3．不同类型的远端蒂皮瓣的血供机制研究进展 3.1 皮肤血供系统 人体的皮肤血供均来自深部动脉，通过3个途径营养皮肤、皮下组织和深筋膜，即直接皮肤动脉、 穿动脉和伴随皮神经浅静脉的营养血管。穿动脉指穿过深筋膜进入皮肤的动脉。其起源主要有：（1） 肌皮穿支（musculocutaneous perferator ）：即经过深层的肌肉后再穿过深筋膜的穿支血管（也称间接 穿支）；（2 ）肌间隙穿支（septofasciocutaneous perferator ）：指经过肌间隙后再穿过深筋膜的穿支 血管（也称直接穿支）。 穿动脉在上行过程中，发出分支，形成多层血管网，由深至浅依次为深筋膜下、上血管网，皮 139 下脂肪血管网，皮神经营养血管网，浅经脉营养血管网和真皮下血管网，它们之间存在着纵向的血 管吻合，构成了皮肤多层营养血管网的三维立体结构。其中又以深筋膜表面，皮神经和浅经脉周围 最为密集，构成了具有一定方向性的血管丛。按深筋膜血管网，皮神经营养血管网或穿支血管蒂分 别为血供的不同侧重点，可将远端蒂皮瓣分为筋膜皮瓣，皮神经营养血管皮瓣和穿支皮瓣。 3.2 三种不同类型远端蒂皮瓣的血供基础 3.2.1 筋膜皮瓣的血供基础 筋膜皮瓣的概念最早由Ponten在1981年提出。目前临床上通常说的筋膜皮瓣是指皮瓣中包含深 筋膜结构，且深筋膜血管网为皮瓣成活提供了主要血供的一类皮瓣。 深筋膜血管网主要由穿动脉的分支构成。在前臂、小腿的远侧端，肌肉逐渐移行为肌腱，主干 动脉从隐蔽部向暴露部走行，在肢体远端，主干动脉发出大量肌间隙穿支血管，它们穿过肌间隙， 迅速进入深筋膜，并发出分支相互吻合，形成了深筋膜上、下血管网，是筋膜皮瓣的主要血供基础。 3.2.2 皮神经营养血管皮瓣的血供基础 皮神经营养血管皮瓣的概念最早由Bertelli和Masquelet通过解剖学研究而提出。