围手术期处理研究进展及中西医结合思考.pdfVIP

明显症状，而局部粘连紧密，解剖不清，术中操作不慎也会引起误伤． 2．2胆漏的处理：腹腔镜下胆囊切除术后数日或一周内，患者若出现腹膜炎，说明大量胆汁外漏，致使 管壁水肿，粘连严重，组织脆弱，若腹腔引流管通畅，可继续保守治疗，如患者腹膜炎严重，中毒症状 明显，可及早行充分的腹腔引流术，达到及早恢复健康的目的。 2．3胆漏的预防 2．3．1提高术中发现率，术中及时发现胆管的损伤是预防胆漏的重要一环，如何提高术中发现率，我们 认为应常规做到：A．手术结束前，用纱布沾手术区域，数分钟后检查纱布是否有胆汁染色；B．关腹前应 再次检查肝胆管如右肝管的走行；C．对切除的胆囊标本仔细检查，明确胆囊管开口；D．对可疑和复杂的 病例，术中可行胆囊管的胆管造影。 2．3．2及时放置腹腔引流管，放置腹腔引流便于观察手术后有无胆漏及出血发生，能够减少术后发热持 续时间及程度，是避免严重并发症的有效措施。其引流指征为lA．术中出血较多；B．胆囊分离破溃；C． 急性、亚急性胆囊炎：D．胆囊床分离多及困难者；E．胆囊管较粗及钳夹胆囊管不理想者；F．老年胆囊结 石患者同时合并心血管疾病，长期服用扩血管及抗凝药物，增加出血的可能性，腹腔引流更有其必要性。 2．3．3适时中转剖腹。及时中转剖腹并不意味着LC失败，而是防止胆管损伤或减少并发症的重要措施， 萎缩性胆囊炎，胆囊颈部嵌顿结石、胆囊积脓、胆囊胆管内漏、胆囊胃肠内漏，Caiot三角组织致密纤 维化和Caiot三角大量脂肪堆积并粘连为中转剖腹的指征。病人的安全性和生命是LC手术中最最至关 重要的，LC术者对中转剖腹手术的心理采取低阈值状态，发生困难术者感到没有把握时，及时中转剖 腹手术应该认为是一种明智的、可以避免灾难性损伤的决策。 3．体会 3．1预防医源性胆管损伤。胆管损伤的后果是严重的，所以预防其发生很重要。手术者在手术时只要集 中注意力，操作认真细致，并遵从一定的操作常规步骤完全可以杜绝医源性胆管的损伤。 3．2加强手术中、术后监护。人工气腹可能对呼吸、循环、血气等有一定影响，特别是膈肌受压可能增， 加气道阻力，若遇老年患者风险性更高等诸多因素。行LC时加强心电图、血压、呼吸、血氧饱和度监 测显得尤为重要，根据监测结果随时调整参数，保持手术有一个平稳过程，术后严密观察各种参数，输 液量及输液速度控制在合适范围，一旦发现并发症时采取措施，以确保痊愈出院。 3．3临床一线人员重视观察。手术后护理人员守护在临床第一线，其责任不是单纯的打针、挂水、测体 温、更重要的是观察病人的各种变化，如各种引流袋是否通畅，切口周围是否渗出，病情有无变化等， 一旦发现问题及时记录的同时须跟医生联系及早采取措施，可以避免一切不良后果的发生。 围手术期处理研究进展及中西医结合思 秦有陈经宝 广东省中医院外三科广州510370 【接要】从围手术期的术前评估，术后并发症和中西医结合围手术期处理三个方面进行了综述．认为正确的围手 术期处理，降低了围手术期并发症的发生率，提高了术后的康复能力．中西医结合围手术期处理在保证手术效果、预防 和治疗各种并发症、保证远期疗效等方面发挥了重要的作用．手术疗法是重要的“扶正驱邪”手段．围手术期是外科疾 62 · 病中西医结合研究的最佳切入点． 【关键词l围手术期中西医结合 (perioperativeperiod)这一词u’，随着时间的推移，国内外对围手术期的处理越来越重视，并取得 了巨大的成就。主要包括以下几个方面： 1．全面的术前评估 主要是判定患者的一般状况，各系统的功能状态，特别是心血管及呼吸系统功能状态以及是否存在 并存病，从而判定患者的手术耐受力，是否适合行外科手术或推迟手术，是否会出现手术并发症及术后 康复能力。力求在预定麻醉和手术时使各脏器功能达到其所能达到的最佳水平，从而预防麻醉和手术的 并发症，缩小风险，提高成功率和安全度。因此，术前评估具有非常重要的帷床意义。 1．1心血管危险因素的评估 心血管功能是术前评估中最重要的一个方面。围手术期心血管危险性的评估开始于1977年 GoldmanⅢ的里程碑式的研究，研究采用了记分法进行危险性评估，将危险因素分为9个，每一危险因 素定为1分，根据评分将危险性分为4级。这一方法在预测严重的心脏并发症的发生率和死亡率上应用 最多，但实际的死亡率低于预测值。由于该研究采用了复