病生讨论病例三.pptVIP

病生讨论：病例三 组员： 黄丽群 2010118052 李玲玲 2010118049 黄 冰 2010118057 陈木兰 2010118046 朱 颖 2010118039 陈佳纯 2010118055 罗熠韵 2010118062 问题 1、分析患者全身性水肿的发病机制 2、该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？ 慢性支气管炎： 十三年前因受寒引起咳嗽、咳痰，此后，每逢冬季就发作频繁咳嗽，伴有白色泡沫痰 湿罗音 胸片显示两肺纹理增多 肺气肿： 桶状胸，呼吸急促 PaO2 ：39.6mmHg ，PaCO2 ：71.1mmHg 右心衰： 颈静脉怒张，肝颈返流征(+) 心悸、气急 紫绀、肝肋下三指，下肢凹陷性水肿 水肿 定义：过多的体液在组织间隙或体腔中积 聚的病例过程 分类： 1、根据水肿波及的范围：全身性水肿、局部水肿 2、根据发生部位：脑水肿、肺水肿、皮下水肿等 3、根据原因:肾性水肿、肝性水肿、脑性水肿、营养性水肿、淋巴性水肿等 水肿发生的机制： 1、毛细血管内外液体交换失衡——组织液生成增多 2、体内外液体交换失衡—钠、水潴留 颈静脉怒张 正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。若取30°～45° 的半卧位时颈外静脉充盈高度超过正常水平，称为颈静脉怒张。 其产生机制：右心房压力的升高或颈静脉回流受阻，使颈静脉压增高，常见于右心衰竭、缩窄性心包 炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。对这类患者，测量颈外静脉充盈高度与胸骨角的垂直距离，加上5cm（相当于胸骨角与右心房中心的距离），即可估计出右 房压。 肝颈静脉反流征 在右心衰竭的患者中。如在肝区加压30～60秒，可见颈外静脉充盈水平升高，称为肝颈静脉反流征。正常情况下不会出现颈静脉搏动，只有在三尖瓣关闭不全颈静脉怒张时才可看到，应与颈动脉搏动相鉴别。一般颈静脉搏动柔和，范围弥散，触诊无搏动感；颈动脉搏动较强劲，为膨胀性。搏动感明显。 肝颈静脉返流征检查：令患者半卧位，观察平静呼吸时的颈静脉充盈度，然后手掌以固定的压力按压患者腹部脐周部位，如见患者颈静脉充盈度增加，称为肝-颈静脉返流征阳性，亦称腹-颈静脉返流征阳性，提示肝脏淤血，是右心功能不全的早期征象之一。常见于右心功能不全、三尖瓣关闭不全、渗出性或缩窄性心包炎等疾病。 * 女性，78岁，十三年前因受寒引起咳嗽、咳痰，此后，每逢冬季就发作频繁咳嗽，发作呈阵发性，日轻夜重，伴有白色泡沫痰；八年前出现活动气急；本次入院前感胸闷、心悸、气急，四天前突发烦躁不安，神志不清，呼吸急促，紫绀，颜面及下肢水肿，收住入院。 入院检查： T:36.5 摄氏度 ， P:90次/分，R:24次/分，BP110/90mmHg 颈静脉怒张，肝颈返流征(+) ， 桶状胸，两肺叩诊清音，听诊呼吸音底部有湿罗音，心界叩诊缩小，听诊早搏5--6次/分，肝肋下三指，下肢凹陷性水肿，胸片显示两肺纹理增。 实验室检查： K+： 2.8mmol/L，Na+ ：120mmol/L， Cl-： 80mmol/L， PaO2 ：39.6mmHg ，PaCO2 ：71.1mmHg，HCO3-：33mmol/L , BE：+2.6 mmol/L, pH 7.26 P:90次/分（正常值：60-100） Breath:24次/分（正常值：16-20）：上升 颈静脉显露明显：右心回流障碍 肝颈返流征(+)?：右心衰伴肝淤血时，压迫肝脏，颈静脉怒张更为明显。 桶状胸：肺气肿 烦躁不安，神志不清:肝性脑病 听诊呼吸音底部有湿罗音：心力衰竭引起的肺淤血 心界叩诊缩小：可能是因为肺淤血肿大引起浊音区扩大，使得心界叩诊缩小 听诊早搏5--6次/分：提示有较为严重的心脏器质性病变 或者 低钾引起肝肋下三指：肝淤血肿大下肢凹陷性水肿：心源性水肿，提示心脏病变 胸片显示两肺纹理增多：支气管纤维化  返回 全身水肿机制： 右心衰 体循环淤血 下肢先出现水肿，向上扩展，累及全身即全身性水肿（心性水肿） 毛细血管流体静压增高 组织液增多 肺气肿 慢性支气管炎 肺动脉高压 右心室负荷增加 1 2、 体循环淤血 有效血流量减少 抗利尿激素增多 肾小管、集合管对水的重吸收 返回 水肿 继发性肾小球滤过率下降 呼吸性酸中毒 从实验室检查 PaCO2 =71.1mmHg40mmHg(正常) PaCO250mmHg PaO260mmHg 二型呼衰 正常值 患者 PH 7.35~7.45 7.26 PaCO2 33~46mmHg 71.1mmHg [HCO3‐] 22~27mm0l/L