肝硬化门静脉高压症脾切除术后门静脉血栓形成机制及治疗新进展.docVIP

肝硬化门静脉高压症脾切除术后门静脉血栓形成机制及治疗新进展 　　摘要：门静脉血栓（PVT）是肝硬化门静脉高压症行脾切除术后常见的严重并发症，可影响肝脏血流，导致肝功能损害，甚至肝衰竭，亦可造成消化道出血、缺血性肠坏死等严重后果。故全面了解掌握门静脉高压症术后血栓形成的机制、影响因素及治疗原则极其重要。 　　关键词：肝硬化；门静脉高压症；脾切除术；门静脉血栓 　　门静脉血栓（portal venous thrombosis,PVT）是指发生于门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓，是脾切除术后严重的并发症之一，尤其是肝硬化门脉高压症患者。尽管脾切除术后PVT的前期临床表现往往并不严重，并且缺乏特异性，但后期仍可能导致缺血性肠坏死、消化道出血、肝衰竭等严重后果。国内外研究报道称，脾切除术后PVT发生率为0.6%~15.8%[1]，而目前术后PVT的形成机制、相关危险因素尚不明确，本文就脾切除术后PVT的形成机制及治疗新进展综述如下。 　　1PVT形成机制 　　1.1血小板因素生理状态下全身30%血小板扣押于脾脏，而门静脉高压症脾功能亢进时有50%~90%血小板扣押于脾脏[2]，并且血小板破坏增加，生成受阻。脾脏切除后，失去了脾脏生成血小板抑制因子，进而抑制血小板生成的作用，致使血小板数量大量增加。不少学者认为门静脉高压脾切除术后PVT形成与血小板数量有密切关系[3]，而一些研究称与术前、术后血小板变化率有关，而与术前及术后血小板绝对值无明显相关性[4-5]。此外，也可能与血小板功能改变有关，血小板表明蛋白CD62P能反映血小板活化程度及功能状态，研究报道表明门静脉高压断流术后CD62P明显增高，与术后PVT密切相关[6]。 　　1.2门静脉血液改变肝硬化门脉高压患者术前肝静脉回流受阻，内脏发生淤血，最终导致门静脉血流减慢、淤滞甚至逆流。门静脉中前列环素（PGI2）、胰高血糖素等含量增加，使内脏血流量增加，门静脉压力更加升高[7]。持续的门脉系统高压会损伤血管内壁，并呈动脉粥样硬化样改变，致使部分内皮细胞脱离，胶原暴露，加之血流缓慢，易在血管壁上形成血栓[8]。肝硬化脾功能亢进时，与深静脉血栓形成相关的指标，如D-二聚体、内毒素、黏附物质P-selectin等含量均明显增高[9]，而与抗凝有关的指标，如组织因子旁路抑制物（TFPI）的含量明显降低。提示门静脉内血液呈高度前凝血状态，为PVT创造另一个有利条件。 　　1.3肝功能不全肝硬化门脉高压症患者体内凝血机制与抗凝机制平衡被打破，抗凝系统中依赖维生素K的 C 蛋白及S蛋白异常与肝硬变患者形成门静脉系统血栓有关，肝硬化患者此类分子的合成能力下降，血液呈高凝状态，C蛋白正常功能分析值低于70%，S蛋白低于60%即发生血栓并发症。肝硬化患者中抗凝血酶III (AT-III)呈不同程度下降[10]，当其活动度低于60%时，即有利于血栓形成。M.A.Zocco等[11]研究表明：MELD（终末期肝病模型）评分≥13分较＜13分的门静脉高压患者的AT-III（42.6% vs 63.4%，P＜0.01）及蛋白C（32.1% vs 54.6%，P＜0.01）下降显著。 　　1.4脾脏质量N．Kinjo等[1]在研究了70例肝硬化门脉高压症脾切除术患者后，发现脾静脉内径越大，术后PVT形成概率越大。脾静脉内径增大是术后PVT形成的独立危险因素，同时也证实脾脏质量与脾静脉内径呈正相关关系。K.M.Stamou等[7]亦证实脾脏质量大于650g和术后血栓形成呈正相关关系。而脾切除术后，门静脉血流量减少越明显，对门静脉系统的血流动力学影响越大，血流变慢，甚至形成涡流，有利于门静脉血栓形成。甚至把门静脉直径＞11.65mm或脾静脉直径＞9.5mm时，作为预测术后PVT形成的危险指标[12]。 　　1.5手术方式研究表明[1,12,13]，还未发现肝硬化门脉高压症脾切除患者不同的手术方式，与术后PVT形成有明确的相关关系。脾切除术后残留的脾静脉盲端扩张，血流缓慢，加之术中使用金属缝扎闭合切割器，对血管内膜造成损失，使血管内壁胶原蛋白显露，激活凝血系统，利于血栓形成[14]，这种血栓可以延伸至肠系膜上静脉和门静脉主干。 　　1.6其他凝血系统遗传突变也可导致肝硬化门脉高压患者术后PVT发生率增加。研究显示[15]Leiden V因子突变、G20210A因子和C677TNTHFR基因突变在肝硬化PVT组中明显非肝硬化PVT对照组。亦有报道[16]发现凝血酶激活纤溶抑制物（TAFI）基因突变与PVT形成存在一定关系。 　　2PVT的治疗 　　PVT的治疗主要分为非手术治疗、介入治疗和手术治疗。在病情允许下以抗凝及溶栓为主，结合患者的临床症状及是否有溶栓禁忌症，再决定具体使用