病案质量管理的实践与探讨.pdfVIP

病案书写与质量监控 ·183· 控体系，明确了各级工作职责。医疗质量管理委 研究生、进修医师各地医疗水平参差不齐，病历 员会负责医院病案管理方针、政策的制定：医教 书写方面存在许多不一致及缺陷。因此，多年来 科、质控科负责全院病案质量检查、控制、信息 我们始终坚持岗前培训制度，采取业务讲廊形式， 上报与反馈；质控科负责全院出院病案基础和终 对他们进行岗前培i)iI。使他们掌握统一的医疗文 末质量控制，对病案质量进行系统分析、系统评 书书写规范，了解病历书写中容易出现的错误和 价；科质控小组负责本科室住院病历和出院病历 缺陷，病案管理制度和标准要求，提高基础素质 出科前质量控制；科质控医师负责本医疗小组病 和病历书写水平。 案质量控制。同时逐级进行病案管理质量控制， 3．1．2强化在职医师的教育培训举办全院性培训 形成了病案内容质量和病案管理质量逐级控制的 班，对医院在职各级医师进行学习培i)il，并将《病 质量控制网络。 历书写基本规范》、《病历书写质理评估标准》及有 2制定规范提膏标准完善制度 关法律法规人手一册，下发给每一位医师，使他们 制定切实可行的病历书写规范是写好病历的 掌握了新的病历书写要求，提高了大家的质量意 关键。根据国家卫生部《病历书写基本规范》(试 识、责任意识和法律意识。 行)和山东省卫生厅《医疗护理文书书写规范》， 3．1．3采取参加科室晨会进行病历专题讲序的形式 结合医院实际，制定了医院《病历书写规范》、《病 及时针对性地指出科室存在的个性问题，并提出改 案中各项记录的书写要求与格式》、《中西医示范 进意见。 病案》及《沟通记录的书写要求与格式》等。提 3．1．4开展全院病历质量展评活动每年开展1．2 高了病案质量标准，质量标准是质量控制的支柱， 次病历质量展评活动，其方法是，根据各临床科 无标准则无质量，制定科学、合理、实用的质量 室上报的医疗小组数，从病案室随机抽取等份的 标准对于提高病历质量具有重要作用。按照国家 出院归档后的住院病案，由医疗质量管理委员会 卫生部和山东省卫生厅医疗护理文书书写规范的 及质控科病历评审专家，依据山东省《医疗护理 要求和有关的法律法规，结合本院工作实际，本 文书书写规范》及本院病历书写有关规定和医院 着实、全、细、严的思路，重新修订了医院《住 《住院病历书写质量评估标准》分别进行评审， 院病历书写质量评估标准》和《病历质量单项否 对每份病案评出平均得分，等级(即优、良、差)， 决内容》。实，就是符合医院实际，实用；全，就 写出综合评价，并对评审结果进行通报。最后对 是内容全面，不缺项漏项；细，就是细化评分标 评选出的优秀病历和较差病历进行展评，组织全 准；严，就是严格按照标准办事，一视同仁。标 院各级医师参加展评活动，达到互相学习、互相 准的执行要靠良好的管理制度作保证。为此，借 借鉴、汲取教训、总结经验、提高病案质量、增 鉴国内先进的质控经验，结合医院医疗质量实际， 强质量意识的目的，收到了宣传教育全员的效 积极探索，完善了医院《病案质量控制办法》和 果。 《病案质量奖惩规定》等各项管理制度，工作中 3．1．5召开全院病案质量管理经验交流会选病案 切实做到规范管理，奖优罚劣。 质量管理好的科室介绍管理经验，促进了临床科室