病历资料对医疗事故处理影响的探讨.pdfVIP

病案与法 ·197· 例》规定发生医疗事故时患者有权复印和复制客观 是作出临床诊断的重要依据，所以采集病史要详 性病历资料，但主观性病历资料是不能复印和复制 实、体检要全面。现在一些年轻医生常会犯了一个 的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。主观 根本性的错误，就是过分依赖现代诊断技术，忽视 性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行 基本功的作用。甚至先下诊断，后写病史体检，其 分析讨论的主观认识及其医疗行为事实的主观动 症状、体征总是典型的。所有这些使人不能不怀疑 机，不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同 病史、体征的真实性。法律以诚信为根本，一份缺 的结果，甚至可以出现完全相反的意见和观点。但 乏真实性的书证显然缺乏支撑力，即使其中有真实 不可否认，主观性病历资料在医疗事故技术鉴定中 的资料也随之变得苍白无力。法院决不会支持缺乏 对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度 诚信的一方的。 具有重要作用。 3．2病程记录这方面是病案的重点，所存在的问 主观性病历资料不仅可以成为医疗事故技术 题最多。 鉴定的重要证据，也可能成为人民法院审理医疗纠 危重病人的抢救记录：病历书写规范中规定 纷案件或卫生行政部门处理医患纠纷的凭据。对该 必须在6小时内完成记录。当抢救病人时，大多 部分病历资料封存并由医疗机构保管，其主要目的 数医护人员能全力以赴、尽心尽力，甚至废寝忘 在于防止涂改、隐匿、抢夺病历等行为的发生，也 食，但就是没有重视书写抢救记录的及时性。从 正是由于其重要性，《条例》同时也强调了必须是 “举证”角度讲，没有记录，那么你劳而有过了。 在医患双方在场的情况下予以封存，只有双方共同 所以要求主管医师要勤于笔记，再忙也不能忽视 在场，才能保证所封存病历资料的真实可靠性，充 这一点。 分体现医患双方权利的对等，确保技术鉴定工作的 严格按规定时间与格式写病程记录、阶段小 顺利进行。但必须强调的是在场进行封存的医患双 结、交接班记录、转科记录、疑难病例讨论，重要 方当事人应具有完全民事行为能力，以减少不必要 检查、用药或改药都必须认真书写。不可遗漏、马 的矛盾冲突。根据《条例》第二十八条第2款的规 虎。从这些记录中最能反映你的工作责任心与认真 定，进行医疗事故技术鉴定必须提供病历资料的原 程度，鉴定专家很看重这一点。诊断未明的要讨论， 件，此时便需要对封存的病历资料启封，启封过程 主任查房也要有分析。不要写“冠心病?”诊断明 同样也需要医患双方当事人同时在场。 确“胸痛待查诊断明确”，使人看了啼笑皆非。从 3规范病历书写和保护自己 此推想其诊断水平是何等地位?是何等的不负责 因为《条例》规定患者有权复印其门诊病历、 任。对病情危重可能恶化或作某些操作时都必须向 住院病历中大部分资料。患者拿到了这些资料必定 家属详细交待，让他们充分了解，取得配合。还要 仔细琢磨。在这个问题上，请教内行，一旦发现了 家属签字为证。以统一的知情同意书形式签，不要 什么“把柄”，患方必定与医院交涉，甚至向法院 怕麻烦。谈话和记录不可简单含糊，模棱两可。避 起诉，怎么办?这是一个十分严峻的问题。所以为 重就轻，甚至诱导家属签字，免得以后家属产生误 了保护自己，每个医生必须引起足够重视。