糖尿病中医结构化住院病历信息采集系统构建应用.pdfVIP

专家方面的影响暂才 拘题目数量与测量信 18个指标作为中医叱 ：”课题的研究设计方 糖尿病中医结构化住院病历信息采集系统构建与应用 倪青 姜兆顺 刘保延 中国中医科学院广安门医院内分泌科 北京100053 中国人民解放军济南军区总医院内分泌科 济南250031 中国中医科学院 北京100700 摘要 目的：建立糖尿病中医结构化住院病历信息采集系统。方法：基于C/S体系结构，采 用owerBuilder与VisualBasic语言，参照2003年国家中医药管理局颁发的病历书写规范，通过病 历调研抽提中医糖尿病病历的共性与特性，构建结构化糖尿病临床信息采集系统1.0版，经临床应 用后，根据需求升级为2.0版。结果：建立了能满足临床应用的结构化中医病历采集系统，按照 住院病历记录的要求，设计成以下模块：主诉、现病史 （含刻下症）、过去史、个人史、婚育史、 家族史、体格检查、化验及特殊检查、中医望、闻、问、切四诊模块等。本系统包含入院登记、 住院病历、舌脉诊、中医处方、病程记录、医嘱录入、检验及特殊检查、诊断记录、出院处理、 评分量表。用以支撑以上数据表的国际疾病分类编码ICD-10、中药及中成药字典、中医方剂字典、 西药字典等多个字典，根据临床实际需求情况，可以及时对字典进行修整维护。结论：应用结构 化糖尿病临床信息采集系统具有以下几方面意义：有利于实现临床科研一体化；可以提高医生的 工作效率；提高医疗工作质量；远程医疗会诊与诊治。 关键词 糖尿病；中医药疗法；电子病历；住院病历；信息采集系统 已经有许多地方应用普通电子病历， 床信息采集系统最大的优点应在于对 的记录必须结构化与标准化，这是对 西医基本内容的糖尿病病历进行了结． 临床应用后提出的新需求，进一步升纫 能够满足糖尿病的中医与西医信息的： 弟四断r段系慢任开及征酮刀L ?症，该层面的设计遵循中医 ：而下的原则设计，设计合理 ：集存储。 处理 医院之间的医学数据交流与共 用国家中医药管理局标准。 后台的数据，做到了自动跟踪 状、体征的变化或根据临床实f 击五种疗效等级即 “初始、恶 k鸟的骨府弯仳m可眦碍时钼一 ．个人史、婚育史、家族旦 主诉为例说明如下：主症j 等。次症选择框中系糖尿j 据。以其他为标签的数据j 柿丰尊馗换均诒右苴柿麴 6糖尿病结构化住院病历临床信息采集系统的应用意义及前景 I，系统运行良好，安全乖 最的效果。 畏统是实现糖尿病个体化 ；的信息具有复杂性、多} 畏集、存储、加工和服务， 也是电子病历信息后续5 j质量。 看病不可能局限在某一个 ：疾病，可能需要多方专家