深圳市医疗机构特殊药品自查记录表.doc

深圳市医疗机构特殊药品自查记录表 　　　　　　　　　　　　 单位名称 负责人姓名 联系电话 手机 序号 项目 自查内容 自查情况 备注 1 人员 各级人员是否符合规定。 是□ 否□ 2 麻醉药品和精神药品的管理人员是否经过相关专业的培训。 是□ 否□ 3 是否以文件形式规定麻醉药品和精神药品的专管人员。 是□ 否□ 4 管理 制度 建立的各项制度是否符合法律法规和切合实际。 是□ 否□ 5 是否制定完善的管理制度，至少包括采购、供应、验收、储存、保管、运输、退货、报残损、安全管理、丢失、被盗案件报告以及24小时值班制度。 是□ 否□ 6 管理制度是否上墙悬挂。 是□ 否□ 7 采购 ＊是否凭《麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡》购买。 是□ 否□ 8 ＊购进的特殊药品是否有合法的票据并做到票、帐、物相符。 是□ 否□ 9 ＊是否从合法的经营单位购进特殊药品 10 ＊是否用现金购买特殊药品。 是□ 否□ 11 是否实行双人验收、双人复核。 是□ 否□ 12 储存 ＊是否设有专库或专柜。 是□ 否□ 13 ＊专库是否设有防盗设施并安装报警装置；专柜是否使用保险柜。 是□ 否□ 14 ＊专库、专柜是否双人双锁管理。 是□ 否□ 15 专库、专柜是否存放有无关物品。 是□ 否□ 16 专用 帐册 是否有麻醉药品、精神药品出入库（柜）专帐。 是□ 否□ 17 专用帐册的保存期限是否保存自药品有效期满之日起不少于2年。 是□ 否□ 18 专帐记录是否包括：日期、品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂家、供货单位、数量、领用部门、发药人、复核人和领用人签字。 是□ 否□ 19 处方管理 麻醉药品是否使用专用处方。 是□ 否□ 20 麻醉药品空白专用处方是否严格管理。 是□ 否□ 21 是否对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记。 是□ 否□ 22 处方项目是否完整。 是□ 否□ 23 每张处方是否超过规定剂量。 是□ 否□ 24 处方是否按规定的期限保存。 是□ 否□ 25 销毁 是否按规定销毁麻醉、精神药品注射剂空安瓿、废贴。 是□ 否□ 26 是否制定特殊药品不合格品的确认、报告、处理、销毁制度并严格执行。 是□ 否□ 27 报告 是否建立完善的特殊药品信息化网络管理系统。 是□ 否□ 28 是否按规定报送特殊药品购买、销售等有关数据。 是□ 否□ 29 特殊药品发生丢失或被盗，是否及时上报有关部门。 是□ 否□ 30 运输 是否自行提取麻醉药品、一类精神药品。 是□ 否□ 自查项目总数 项，违反一般项目　　项，关键项目（带＊）　　项 违法事实说明： 自查单位负责人签名： 　　　　　　　　　　　年　　月　　日 特药管理人员签名： 　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 重要提示：1、各单位必须如实填写，填好后于6月30日前交回药监局（电话传地址：宝安6区前进一路经发大厦13楼）； 2、发现问题作好记录，及时整改。 （注：本表格可从/zwgk/jgsz/pcjg/bafj/“通知文件”栏下载）