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药物性肝损伤-激素应用的时机与争议.pdf 2页

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刘玉兰简介 刘玉兰,博士,教授/主任医师,博士导师。 现任北京大学第二临床学院(人民医院)科研副院 长;消化科主任;肝病研究所副所长。 目前任WHOICDl 1疾病分类专家组成员.中华医 学会消化病学分会常委兼秘书长;消化病学分会 肝胆疾病协作组组长;中国医师协会执行常委;中国医药生物技术协 会组织标本库分会副主任委员;消化学会北京分会副主任委员;消化 内镜学会北京分会副主任委员;北京市医疗事故鉴定委员会专家组成 员;国家自然科学基金、科技部、卫生部、教育部及北京市科委等部 门相关课题及科技成果评审专家;中国消化内镜杂志副主编及多本专 业杂志编委。 科研工作主要从事慢性肝病,溃疡性结肠炎和‘肠肝轴领域’的 研究。做为课题负责人近10年来先后5次得到”国家自然科学基金" 资助;并主持及参与“863”、“十二五’’等多项国家科技攻关项目 资助课题。已发表论文近百篇;并主编书籍4部及参编多部书籍。已 培养硕士及博士研究生40余人。 药物性肝损伤一激素应用的时机与争议 刘玉兰 北京大学人民医院 一、肝脏损伤伴自身抗体阳性时激素的使用 当有用药史的个体发现肝脏功能异常和自身抗体阳性时接诊医师需要就以下几方面进 年龄、性别、主诉、症状、是否伴有黄疸)、肝功能异常(肝脏酶学、凝血功能等)及免疫 相关血清学指标(自身抗体类型及滴度、血清免疫球蛋白水平等)等方面,上述情况均无统 计学差异,甚至在肝脏穿刺病理方面仍很难鉴别AIH和DIAIH。目前认为,糖皮质激素的 使用在AIH伴有DILI、DIAIH免疫介导的DILI中均有作用,而最重要的是,在激素撤药过 程中病情是否反复已成为鉴别AIH伴有DILI和其他两种情况的“唯一手段”。 二、中度DILl时糖皮质激素的应用 谷丙转氨酶,碱性磷酸酶(ALT/A㈣升高达到DILI诊断标准,且胆红素浓度≥2×ULN 或出现有症状的肝炎时即诊断中度DILI。 由于目前没有RCT研究证据,诊断中度DILI之后应注意个体化治疗方案的制定,脱离 致肝损用药、支持和保肝药物的使用在这部分患者中均为必要的基础治疗。部分学者认为, 单就酶学指标下降方面,糖皮质激素有相对较好的疗效,但激素使用有可能因加重感染、影 响内环境稳态、影响物质代谢等原因使中度DILI患者的长期预后受到影响。目前的观点认 为,DILI患者一旦出现黄疸和凝血功能异常、停止肝损药物接触和积极给予基础治疗后3-4 天后肝功能不能快速恢复,且临床上有皮疹、嗜酸粒细胞血症等超敏反应的证据时,足疗程 的糖皮质激素治疗(泼尼松40—6一mgQD,用药1周后较快速减量、撤药)对缓解疴|青有益。 三、药物导致的肝功能衰竭 关于药物导致的肝功能衰竭时糖皮质激素的应用目前存在较大的争议。支持方认为: RCT研究证实:DILl所致重症肝炎应用激素后治愈率、好转率、肝功能恢复的时间均好于 不用激素组;而感染,消化道出血及肾功能衰竭等均低于对照组。不赞成激素使用的观点 认为:针对中老年肝衰竭的研究表明,糖皮质激素并未提高患者的生存率且消化道出血发 生率高;同时,糖皮质激素的应用增加了乙肝病毒复制。 纵观肝脏衰竭临床治疗对糖皮质激素治疗的态度,目前已从绝对支持的盲目推崇、拒绝 应用的一概排斥客观地转变为理性而有条件地接受。2006及2012年肝衰竭指南(中国)中 指出,非病毒性肝衰竭,如AIH、酒精中毒等是激素应用适应症;其他原因所致肝衰竭, 如无消化道出血及感染等并发症,可酌情使用激素对于HBV肝炎在联合抗病毒的基础上, 合理应用激素可抑制免疫、减少肝细胞坏死。但就激素应用的剂量和疗程,目前学界观点仍 未达成一致。目前临床上用药通常选择早期应用静脉泼尼松40—60mg或氢考200—300mgQD; 胆红素下降一半后减半量;逐渐过渡至小剂量口服用药3个月或更长时间。治疗过

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