活血化瘀法治疗脓毒症地研究进展.pdfVIP

第十次全国中西医结合血瘀证及活血1匕螺}研究掌术大。每? 活血化瘀法治疗脓毒症的研究进展 戴韵峰阙旖郭力恒王磊 广东省中医院重症医学科(510120) 脓毒症(sepsis)是由感染因素引起的损害性全身炎症反应综合征，严重时可导致器官 功能障碍综合征和(或)循环衰竭。脓毒症并不依赖致病菌和毒素的存在而进展变化，病情 严重程度取决于机体的反应性，其反应机制一旦启动遵循自身规律发展。由于脓毒症具有高 发病率和高死亡率的特点，故目前，国际上对严重脓毒症的防治研究已成为医疗卫生领域常 见的重大疑难疾病。近年来随着中医学的不断发展，中医中药以独特的治疗思路及模式取得 了较好的疗效。其中，活血化瘀法己成为脓毒症临床治疗的重要方法之一。 1．脓毒症病理机制 脓毒症发病机制非常复杂，目前比较公认涉及到炎症、免疫、凝血以及其他方面如组织 损害等一系列基本问题，与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关，构成一个有机复合 体。 1．1炎症：主要是由于感染激活了机体单核／巨噬细胞系统，并促进一系列炎性物质如TNF、 高迁移族蛋白HMGB一1等的释放，并引起瀑布式效应。严重感染时，细菌内毒素通过可直接 或间接作用于补体系统、凝血纤溶系统导致各器官功能损伤，并促发体内单核／巨噬细胞和 中性粒细胞的聚集、激活，并释放出多种细胞因子和具有直接细胞毒性的物质。这些活性物 质可破坏结构蛋白及生物膜，增高血管通透性及激活凝血过程，进一步加重微循环障碍和组 织损害。 1．2免疫：在脓毒症发展过程中，机体天然屏障反应障碍，不能及时清除体内的内毒素，从 而导致机体过度免疫反应，是脓毒症加剧的主要因素。脓毒症免疫紊乱的机制包括两个方面： 即炎性介质向抗炎因子漂移和细胞凋亡与免疫麻痹。人们逐渐认识到机体并非一直处于促炎 状态，免疫功能紊乱与大量淋巴细胞凋亡及免疫受抑状态密切相关。 1．3凝血：凝血系统异常在脓毒症发生、发展过程具有极为重要的作用。脓毒症时凝血系统 活化，并促进炎症的进一步发展：反之炎症也引起凝血系统活化，二者相互影响，从而脓毒 症的恶化。抑制凝血系统的活化则可抑制失控性炎症反应，改善脓毒症患者的预后。 2．脓毒症的中医病因病机和治则 近年来随着中医学的不断发展，中医学者对脓毒症的病机和治则作了深入的探讨。《脓 毒症中西医结合诊治专家共识》指出，脓毒症的发生病因包括：①内因：正气虚弱，抗邪无 力，正虚邪恋，邪毒阻滞，气机逆乱，脏腑功能失调；②外因：外感六淫、戾气、虫兽等侵 袭机体，正邪交争，耗伤正气，邪毒阻滞，气机逆乱，脏腑功能失调。脓毒症的发生主要责 之于正气虚弱，邪毒入侵，正邪相争，入里化热，热毒炽盛，耗气伤阴；正气不足，毒邪内 蕴，内陷营血，络脉气血营卫运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，瘀滞脉络，进而令各 256 第十次全国中西医结合血瘀证及活血1|：瘀研究掌术大会 器官受邪而损伤，引发本病。其基本病机是正虚毒损，毒热、瘀血、痰浊瘀滞脉络，气机逆 乱，脏腑功能失调，邪实未去，正气己虚，病机特点为本虚标实。可见，血瘀证是脓毒症发 病的重要病因病机。 根据患者临床表现的不同，脓毒症瘀证可分为瘀毒内阻证和邪毒内蕴、败血阻络证。患 者如高热、神昏，疼痛状如针刺，痛处固定不移，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉迟，为瘀毒 内阻证。如患者神昏谵语，意识障碍或淡漠，胸闷喘促，心胸刺痛，咳嗽气逆，腹痛，发热， 皮肤四肢瘀紫，则为邪毒内蕴、败血阻络证。以王今达教授、王宝恩教授为代表的中西医结 合学者，通过大量的临床研究，便提出了对严重感染应采用“细菌一毒素一炎性介质”并治 的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三法”，即毒热证和清热解毒法；瘀血证和活血化瘀法； 急性虚证和扶正固本法，一定程度上使病死率降低，显示了中西医结合在防治脓毒症中的领 先地位。 3活血化瘀法治疗脓毒症的作用机制 3．1保护内皮细胞，改善凝血功能障碍 现代研究认为，脓毒症是由凝血活化、炎性反应及纤溶抑制相互作用形成的级联反应过 程。而血管内皮细胞广泛参与了脓毒症病理生理过程的发生、维持和调节：血管内皮细胞功 能障碍时严重脓毒症导致多器官功能障碍综合症的中心环节。血管性血友病因子(vwF)是 主要由内皮细胞合成的一种多聚糖蛋白，是血小板粘附于受损血管壁不可缺少的蛋白，其与 血小板膜糖蛋白进行结合，引发血小板的粘附；同时与