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根本原因分析法在手术室输血安全管理中的应用
邹丽娟 常后婵 王慕华 伍燕萍
近年来,医疗纠纷案件不断上升,即使是在拥有先进医疗卫生事业体系的国家,医疗缺陷
率仍可高达10% ~15%。据美国医学会1999年11月发布的官方报告,每年约有100万例的
医疗缺陷发生,其中约4,4~9.8万人死亡,而这些医疗缺陷半数以上是可以避免的。2001年
的统计结果显示,医疗缺陷导致的死亡排在美国人死亡原因的第9位。因此,确保病人安全是
全球关注的问题。如何加强安全护理管理已成为现代护理管理者研究的重要课题。根本原因
分析(RootCauseAnalysis;RCA)是一个系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找
出问题解决办法,并制定问题预防措施。在组织管理领域内,RCA能够帮助利益相关者发现
组织问题的症结,并找出根本性的解决方案。我科采用RCA法对输血流程进行分析,查找存
在的风险因素,探讨防范措施,现介绍如下:
《中华人民
E、管理规巍
至生、护士和技术 /
H。护理管理者必
有章可循,按章执
MPCNL术中低体温的原因分析及预防措施
四川省绵竹市医院手术室 618200 左雪梅
近年来,微创经皮肾镜技术(MPCNL)已广泛应用于临床,它具有创伤小、定位准确、并发
症少、术后恢复快等优点,但由于该手术时间长,术野长时间暴露以及需使用大量灌注液冲洗,
极易导致术中低体温的发生。我院从2006年至今开展该手术近千例,通过采取行之有效的保
温措施,预防了术中低体温的发生,现将MPCNL术中发生低体温的原因、危害及预防措施总
结如下。
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