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附件： 核技术应用项目 环境影响登记表 项目名称 　 填表人 联系电话 项目联系人 联系电话 填报单位全名称 　 填报单位公章 年 月 日 桂林市环境保护局监制  填 表 说 明 1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。 2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。 一、项目概况 单位名称 通讯地址 法人代表 电话 邮编 联系人及电话 项目名称 建设地点 建设性质 新、 改、 扩建 项目用途 项目依据 核技术 项目投资 （万元） 核技术项目 环保投资（万元） 应 用 类 型 放射源 射线装置 其它 二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况） 三、射线装置 名 称 型 号 管电压(kV) 输出电流(mA) 用 途 备注 四、污染源分析（包括贯穿辐射污染） 主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况） 监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施） 五、审批 环保部门审批意见： 经办人签字 单位盖章 年 月 日