临床药师参与肾移植术后腹泻患者药学监护分析.pdfVIP

新疆医学2013年第43卷 141 ·临床药学· 临床药师参与肾移植术后腹泻患者药学监护分析 杨秀萍 蒲 文 药学监护（PharmaceuticalCare，PC）由Hepler 电解质平衡，保护胃黏膜，止泻，补充调整肠道正常 于1988年在国际药学会议上首次提出，是国外药菌群等治疗方案。临床药师通过药物治疗方案制定 学实践中提出的一个新概念。医院药学监护工作 相应的药学监护计划：①监护给予治疗方案后患者 是医疗工作的重要组成部分，它将监护与医院药 的临床症状和体征改善情况；②分析评估药物治疗 学结合起来，以监护患者为中心，保证患者用药的 过程中每种药物的治疗效果，关注可能出现的药物 [1] 安全有效 。肾移植是治疗终末期肾功能衰竭患者 不良反应；③对患者实施用药教育，增强用药依从 的有效治疗手段，病人在肾移植术后需要终身使用 性；④监测他克莫司血药谷浓度，使其血药浓度维持 免疫抑制药物，这些药物治疗范围窄，个体差异大， 在7～ 。 不良反应多，在药师的指导下安全合理用药能提高 2.2 药学监护过程及分析 [2] 肾移植患者术后健康水平 。现就临床药师直接参 与肾移植术后腹泻患者的药学监护实践，谈谈临床 征考虑急性胆囊炎或急性胃肠炎可能，给予奥美拉 药师参与临床治疗工作的方法和体会。 1 病例资料 一日三次，口服；枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶 现病史：患者，男性，34岁，体重62kg。2012年囊：250mg，一日三次，口服。治疗药物中奥美拉唑为 10月30日因“进食水后出现中上腹胀痛，伴恶心呕 肝药酶抑制剂，可使某些经P450酶系代谢药物代 吐、腹泻3d，加重2d”入院。病程中无发热，无移植肾 谢减慢，增加药物血药浓度，患者有乙肝病史，入院 区疼痛，无少尿，近2d腹泻5次以上，为黑便。门诊 以：“1、肾移植术后；2、腹泻待查；3、病毒性肝炎慢性 示存在肝细胞损害，易导致药物代谢减慢。建议医 乙型”收住入院。患者2000年被诊断为乙肝，未规范师监测他克莫司血药谷浓度。用药教育：告知患者 治疗。2008年患者因确诊慢性肾衰尿毒症期行肾移使用蒙脱石散剂可致便秘，停药可恢复。因蒙脱石 植手术。术后规律服用药他克莫司早、吗替麦考酚酯、 散剂品对消化道粘膜有覆盖能力，建议与枯草杆菌 泼尼松片三联免疫抑制治疗。替比夫定口服抗乙肝病 肠球菌二联活菌肠溶胶囊服用时间隔一段时间。 毒治疗。术后至今患者血肌酐（Scr）一直＜130um- mol/L。否认其他特殊病史。入院检查：体温37.0℃；脉 心、呕吐改善不明显，仍有腹泻，夜间次数偏多，大 搏60次/分；呼吸20次/分；血压120/80mmHg，心便成形，黄褐色。 率（HR）76次/分。左前臂有5cm手术疤痕，可触及 。腹部超 震颤，血管杂音响亮。右下腹可见10cm手术疤痕。移 声提：肝脏弥漫性改变，胆囊壁增厚，原双肾萎缩。 植肾区无压痛，肿胀。血常规：未见异常。尿常规：尿酮 临床确诊：急性胃肠炎。分析：患者食后上腹部胀痛 体弱阳性，尿蛋白阴性。血生化全项：未见异常。 缓解，其他症状改善不明显。临床药师再次询问患 2 药学监护 者病史：患者既往无胃炎病史，入院前7d自感胃部 2.1 药学监护计划 不适，伴恶心、反酸，入院前自服药物胶体果胶铋胶 患者入院后在原有药物治疗基础上给予调解 囊，入院时大便黑色，今日黄褐色，便常规潜血阴 作者单位：835000 新疆 伊宁 伊宁市农四师医院药剂科（杨秀萍） 830054 新疆 乌鲁木齐 新疆医科大学第一附属医院药学