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术前禁食的现状及进展 发布者：河南省人民医院 发布日期:2013/10/8 术前禁食的现状及进展 择期手术的病人术前常规排空胃，以免围手术期发生胃内容物的返流和呕吐。不论是返流和呕吐，如果病人咽喉反射消失或迟钝，胃内容物即可进入气道导致误吸。1946年Mendelson提出，误吸PH＜2.5、容量＞0.4ml/kg的胃内容物，就足以诱发致命的Mendelson综合征，即误吸综合征。在麻醉状态下，返流、呕吐、误吸是一系列“无声的”动作，不易被发现，危险性更大。所以，成人从术前12小时开始禁食，术前12小时开始禁水，一直是围手术期术前准备的重要内容。但大量研究表明，术前长时间禁食是不必要的。1999年，美国麻醉医师协会（ASA）对术前禁食指南做了修订，要求缩短禁食禁水时间，特别是缩短限制透明液体的摄入时间。 1、Mendelson综合征与术前禁食 误吸引起的吸入性肺炎是严重而潜在的麻醉并发症。Mendelson综合征是指少量的酸性物质吸入肺内引起的严重损伤，常发生在禁食后全麻且意识不清时，或意识障碍者。根据吸入物的性质、吸入量、吸入频率以及个体对吸入物的反应不同，可能诱发不同的肺部并发症。常见4种情况：轻度肺损伤、亚临床肺炎、严重肺炎、进行性急性呼吸窘迫征。后两者常伴有低氧血症，误吸发生的危险因素包括各种导致胃排空延迟或使返流危险增加的病史，如肥胖、糖尿病史、消化性溃疡病史、应激性反应、疼痛、服用镇痛药、创伤等。手术方式也影响误吸发生，如食管、上腹部和急诊腹腔镜手术等，无症状的返流可增加其发生率。ASA评分高及急诊手术病人发生误吸的几率增加，喉镜插管或拔管时也容易发生误吸。综合各种导致误吸发生的因素，胃内容物、容量增加或酸性增高是吸入性肺炎的高危因素。酸性胃内容物吸入肺内，导致支气管强烈挛缩，随后由于肺泡上皮细胞受损，毛细血管壁通透性增加，大量血浆渗出，形成不同程度的急性肺损伤，甚至致命。术前禁食可以直接减少胃内容量，减少麻醉手术中的风险，降低Mendelson综合征的发生。所以，对于择期手术，严格的术前禁食成为麻醉医师、临床医师和护士对病人进行术前评估的重要内容。许多研究从改善食道括约肌功能、提高呼吸道保护性反射、增进胃内排空减少胃内容量、减弱胃液酸性、提高胃液PH等来预防，如术前按时服用某些药物可以减低胃酸度和胃内容量，但似乎只对那些误吸危险小的病人起作用，据报道，最好的预防办法就是气管插管。 2、术前禁食的负面作用 长时间禁食可以引起口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等不良后果。手术是一种创伤，这种创伤协同上述不良后果导致肌体消耗进一步增加，造成热量、蛋白质、维生素摄入不足，影响组织修复和伤口愈合，消弱了防御感染的能力。缩短禁饮时间可以增加病人的舒适，减少低血糖等不良反应的发生，减轻术后呕吐。有人选择术前常规禁食与术前2小时禁水对照，观察2组病人发生呕吐的情况。结果发现，常规组平均禁食10小时，对照组3.4小时，对照组并未发现不良作用，相反，恶心、呕吐的发生率较常规组低。有人认为，术后呕吐是恢复期饮水速度过快所致，而术前2小时还在饮水的病人术后很少口渴，不会出现饮水过快，呕吐反而减少。 另外，禁食真的降低了误吸危险吗？有人报道，术前严格禁食与术前2小时禁水的儿童，发生吸入性肺炎的机会相近。随着麻醉和手术技术的不断提高，手术平台日趋安全。大量文献表明，临床上Mendelson综合征已极少发生。1986年，Scandinavian教学医院回顾性总结临床麻醉病人，得出误吸的发生率为0.7/10万---4.7/10万；挪威医院2.5/10万；梅奥临床研究报道成人和儿童的发生率接近，成人3.1/10万，儿童3.8/10万。但是，由于误吸发生的原因比较复杂，只能说Mendelson综合征也许和严格的术前禁食有关。Galatos对240只麻醉后的狗的胃液PH监测发现，长时间禁食不但不能减弱胃液酸度，相反还能导致返流增加、胃液PH下降。Levy对2340例产妇实行术前2小时不限制饮水，无一例发生误吸。Wong等研究认为，术前2小时饮水300毫升不影响胃排空，饮水300毫升比50毫升时胃的排空更快。 3、ASA修定后的术前禁食指南 鉴于上述矛盾，ASA重新修订了术前禁食指南，要求缩短禁食禁水时间，特别是缩短限制透明液体的摄入时间，避免低血糖、脱水等，让病人在舒适而又不增加误吸的环境下接受手术。指南规定，任何年龄病人术前2小时可以进不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、咖啡、果汁等；成人和儿童术前6小时可进易消化食物如茶、面包、牛奶等，8小时可进固体食物。在奶制品方面，ASA支持母乳喂养者禁食4小时，非人乳和配方奶的禁食6小时。固体相对于液体而言胃排空更长，目前ASA对于成人少量用餐后，成人固体禁