皖南医学院学历（位）证明书补办申请表.doc

皖南医学院学历(位)证明书补办申请表 1寸免冠照片 （粘贴处） 姓 名 性别 毕业时间 年 月 专 业 学制 年 学历 科 出生日期 年 月 日 籍贯 省 市(县) 在校学习时间 年 月 至 年 月 补办证书类型 □学历证明书 □学位证明书 原学历证书 编 号 原学位证书编 号 身份证件号码 联系电话 申请理由 □证书遗失 □证书损坏 □其他 废除原学历（位）证书日 期 年 月 日 刊登遗失声明报 纸 补办学历证明书编号 补办日期 年 月 日 补办学位证明书编号 证明书补办人员 □ 本人 □ 委托代理人 姓名 联系电话 证明书领取方式 □ 自取 □ 邮寄 接收人 邮政编码 邮寄地址 证明书领取人签字 证明书领取时间 年 月 日 备注：证明书办理时间为每年的4月份和11月份，其他时间不予办理。 申请者需提供以下材料： 1.《皖南医学院学历（位）证明书补办申请表》1份； 2. 原证书复印件 (或学信网/学位网下载-学历/学位证书相关内容、）1份； 3.本校档案室复印：当年录取新生名册；新生入学登记表；学籍成绩册复印件各1份； 4.申请人及委托人的身份证件复印件各1份； 5.刊登证书遗失声明废除的报纸（市级以上）1份； 6.近期免冠彩色照片1寸1张、2寸2张并附同底版电子照片一份。