皖南医学院成教毕业证明书补办申请表.doc

皖南医学院成教毕业证明书补办申请表 1寸免冠照片 （粘贴处） 姓 名 性别 毕业时间 年 月 专 业 学制层次 年 科 出 生日 期 年 月 日 籍 贯 省 市(县) 在校学习时间 年 月至 年 月 原毕业证书（学校编号） 身份证件号码 现在工作单位 联系电话 申请理由： 废除原毕业证书日期 年 月 日 刊登遗失声明报纸及日期 委托代理人： 姓名 工作单位 身份证件号码 联系电话 代办邮寄（邮费自理） 接收人联系电话 接收人姓名 接收人单位 接收人详细地址 接收人邮政编码 申请者需附以下材料： 1.《皖南医学院毕业证明书补办申请表》1份； 2. 原毕业证书复印件（或中国高等教育学生信息网下载-学历证书的相关内容）1份、 3.申请人及委托人的身份证件复印件1份； 4.刊登毕业证书遗失声明废除的报纸（市级以上）1份； 5.免冠彩色照片（原毕业证书的同底版）1寸1张、2寸2张。