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血管紧张素受体拮抗剂不增加心肌梗死风险 [导读]?4月26日，《英国医学杂志》（BMJ）在线发表的一项大规模荟萃分析显示，与对照组相比，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）并不增加心肌梗死风险，并且降低了卒中、心力衰竭以及新发糖尿病的风险。 ??? 4月26日，《英国医学杂志》（BMJ）在线发表的一项大规模荟萃分析显示，与对照组相比，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）并不增加心肌梗死风险，并且降低了卒中、心力衰竭以及新发糖尿病的风险。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）组患者较对照组心肌梗死相对风险（RR）为0.99[95%可信区间（CI）为0.92～1.07]，卒中RR为0.90（95%CI为0.84～0.98），心力衰竭RR为0.87（95%CI为0.81～0.93），新发糖尿病RR为0.85（95%CI为0.78～0.93）。 ??? 该研究纳入2010年8月之前的37项比较血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与安慰剂或活性药物的随机对照试验，入选研究样本量≥100例，随访时间≥1年，研究终点为心肌梗死、死亡、心血管疾病死亡、心绞痛、卒中、心力衰竭和新发糖尿病等。共涉及147020例受试者，随访485166患者-年。 ??? 结果显示，与安慰剂或活性药物对照组相比，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）不增加心肌梗死风险，亦不增加死亡、心血管疾病死亡或心绞痛风险。 ??? 此外，与安慰剂或活性药物相比，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可降低卒中、心力衰竭以及新发糖尿病的风险。 ??? 序贯分析显示，与对照组相比，没有证据提示血管紧张素受体拮抗剂（ARB）增加心肌梗死、死亡、心血管疾病死亡的相对风险，有确切证据表明血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可将卒中（仅与安慰剂相比）、心力衰竭及新发糖尿病相对风险平均降低10%。 ????事件回放：血管紧张素受体拮抗剂（ARB）增加心梗风险？学者观点曾引发讨论 ??? 2004年11月，BMJ刊登的两名加拿大医生维尔马（Verma）和施特劳斯（Strauss）评论文章[BMJ 2004，329：1248]称，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在降低血压的同时可增加心肌梗死风险。这与以往观点截然不同。 ??? 他们援引了一些研究（VALUE CHARM- alternative、SCOPE、LIFE、RENNAL等）数据以支持其观点。在VALUE研究中，缬沙坦组患者心肌梗死的发生率比氨氯地平组高19%；其他研究也显示了类似趋势（见图）。 ??? 我国西安交通大学第一医院吕卓人教授（已故）在2005年对此发表了不同意见。他认为上述研究证据值得商榷，主要缺陷在于：①评论列举的临床试验具有选择性，如并未提及有利于血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的CHARM-added和CHARM-overall研究。另一项大样本研究缬沙坦急性心肌梗死试验（VALIANT）也未被纳入分析。②评论提及的一些临床试验结果并未达到统计学显著性差异。③评论列举的临床试验结果多为亚组分析或与钙拮抗剂、β受体阻滞剂的比较，而非与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的平行对照，因此比较是非同质的。 ????专家点评：循证医学让用药更安全 ??? 近期美国纽约大学医学院班加罗尔（Bangalore）等发表的论文表明血管紧张素受体拮抗剂（ARB）并不增加心肌梗死的风险。这是一项大规模荟萃分析，共纳入37项随机对照试验，样本量接近15万人，随访时间超过48万患者-年。因此，从循证医学角度来看，与2004维尔马等观点相比，这次的证据更充分，研究结果可能更为可靠。 ??? 近年来一些高血压指南均将血管紧张素受体拮抗剂（ARB）列为临床广泛应用的一线降压药物，同时其适应证已拓宽至左心室肥厚、微量蛋白尿、肾功能异常、心力衰竭、心房颤动、卒中、陈旧心肌梗死、2型糖尿病和代谢综合征等。但对于心衰的治疗，ACEI的证据比ARB更多，因而推荐首选ACEI。 ??? 一般认为血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与ACEI均作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），两者属于同类药物。大量临床试验结果已证明ACEI良好的心血管保护作用，可降低高血压等高危患者心梗发生率20%以上，而此次荟萃分析显示血管紧张素受体拮抗剂（ARB）不能降低心梗的风险，可见血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与ACEI的作用显然是有差异的。 ??? 近年来对血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与ACEI作用机制的研究已有一些新进展。主要假说认为ACEI能促进血管紧张素-（1-7）片段的生成，减少缓激肽降解，拮抗血管紧张素Ⅱ的不良作用，从而舒张血管，改善血管内皮功能，保护心脏。 ??? 荟萃分析毕竟有其局限性。展望未来，我们期待设计更为严密的血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与ACEI直接对照、以心肌梗死为终点事件的大样本临床试验新证