王秀华左上腹肿物.docVIP

入 院 记 录 王秀华，女，45岁，因“发现左上腹肿物半月”于2010年1月19日入院。 该患于半月前因“卵巢癌根治术后”于我院妇科行化疗治疗，住院期间行腹部超声检查发现左上腹肿物，无明显不适，无腹胀，无腹痛，今为求手术转来我科，门诊以“左上腹肿物”收入院。近日患者无头晕眼花，无恶心、呕吐，无周身乏力，无寒战、发热、盗汗、消瘦，无下肢水肿，无排尿困难等症状，饮食睡眠良好，二便正常，近期体重无明显减轻。 既往：“卵巢癌根治术及结肠癌根治术、肝肿物切除术”病史二十二个月，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史。否认肝炎、结核传染病史。无食物及药物过敏史。生于原籍，无疫区接触史。无不良嗜好。否认家族遗传病史。无外伤史。 体温：36.5℃，脉搏：74次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。 一般状态尚可，发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头型如常，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻型如常，鼻中隔无偏曲，鼻道无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，牙龈无肿胀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈部无抵抗感，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤均等无明显增强及减弱，双肺叩诊清音，肺肝界为于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5㎝，心率74次/分，心音有力，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部详见外科情况，肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿畸形，活动自如。双侧跟膝腱反射存在，巴彬斯基征未引出。 外科情况：腹平坦，右侧腹部见一纵行“s”形切口瘢痕，长约25cm，愈合良好，腹部未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，未扪及明显包块，腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，3－5次/分。 辅助检查： 腹部超声（2010-1-4）：脾肾间隙探及7.8×5cm，实质不均匀回声团，形态不规则，与脾关系密切，向外膨胀性生长，其内血流丰富。印象诊断：脾区占位性病变。 入院诊断： 左上腹肿物 审阅者：曹宏 记录者：陈威彪 以上病情属实，家属签字： 病 程 记 录 2010-1-19 王秀华，女，45岁，因“发现左上腹肿物半月”于2010年1月19日入院。 该病例特点：1、中年女性，起病隐匿。2、该患于半月前因“卵巢癌根治术后”于我院妇科行化疗治疗，住院期间行腹部超声检查发现左上腹肿物，无明显不适，无腹胀，无腹痛，今为求手术转来我科，近日患者无头晕眼花，无恶心、呕吐，无周身乏力，无寒战、发热、盗汗、消瘦，无下肢水肿，无排尿困难等症状，饮食睡眠良好，二便正常，近期体重无明显减轻。3、既往：“卵巢癌根治术及结肠癌根治术、肝肿物切除术”病史二十二个月。4、查体：腹平坦，右侧腹部见一纵行“s”形切口瘢痕，长约25cm，愈合良好，腹部未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，未扪及明显包块，腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，3－5次/分。5、辅助检查：腹部超声（2010-1-4）：脾肾间隙探及7.8×5cm，实质不均匀回声团，形态不规则，与脾关系密切，向外膨胀性生长，其内血流丰富。印象诊断：脾区占位性病变。 综上所述，该患者可以明确“左上腹肿物”诊断，肿物具体性质暂分析如下：1、患者既往“卵巢癌、结肠癌、肝脏肿物”手术史，不能排除恶性肿瘤复发可能。2、胰腺囊肿或肿瘤、肾脏肿瘤、肾上腺肿瘤等。须应用各种辅助检查技术的主要目的是了解肿瘤的部位、范围以及与毗邻器官的关系，有时尚可确定肿瘤的性质。3、 原发性腹膜后肿瘤：是指发生在腹膜后间隙的肿瘤，是一种较少见的肿瘤。以恶性居多，约占70％。良性肿瘤以畸胎瘤、神经鞘瘤、纤维瘤为多见，恶性肿瘤以脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎癌、神经纤维肉瘤和恶性淋巴瘤为多。4、绝大多数腹膜后肿瘤初起时无症状。肿瘤增大引起毗邻器官的压迫和移位时，随部位不同，可产生相应的症状。压迫和刺激胃可产生食后上腹饱胀、恶心、呕吐；压迫小肠引起慢性阵发性脐周腹痛、腹胀等，压迫输尿管引起肾盂积水，压迫动脉时还可听到血管杂音等。 患者入院后，曹宏副教授结合患者病史、症状、体征，暂可以明确“