中医病历书写规范2015.pptVIP

病历首页 入院记录 入院记录 入院记录 入院记录 入院记录 入院记录 入院记录 入院记录 入院记录 再次或多次入院记录 24小时入出院记录 24小时内入院、死亡记录 病程记录 病程记录 病程记录 病程记录 病程记录 病程记录 病程记录 病程记录 病程记录 病程记录 病程记录 病程记录 病程记录 病程记录 病程记录 住院期间辅助检查 医嘱单 书写基本要求 书写基本要求 围手术期相关记录 5.麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评估表内容完整，手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。 6.手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名。应在术后24小时内完成，病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。 5.缺失其中任一项记录单项否决；记录缺项或不规范，扣1分/处；手术安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整，扣1分/处。 6.缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写单项否决；一助书写的无主刀医师签字扣2分（外院医师主刀除外），记录内容缺项扣0.5分/处；内置物使用未记录扣2分；术中用药（麻醉用药以外的药品）、输血未记录扣1分/处；记录错误扣0