三瓣膜置换术.docVIP

风心病三 ?摘要? 目的：在瓣术同期行三尖瓣手术指征、方法及围术期的。 方法：回顾分析三尖瓣成形术治疗功能性三尖瓣关闭不全136例，男性72例，女性64例，其中行Devega成形65例，人工环成形48例，Key,s成形23例。同时行二尖瓣置换94例，二尖瓣＋主动脉瓣置换42例。结果：术后早期死亡5例，死亡率3.6 %；迟发性心包填塞例经心包引流治愈。术后随访2个月～8年，获访112例，5例死于顽固性心力衰竭，其余心功能明显改善。心脏超生示右心房及右心室较术前明显缩小。27例仍有轻中度返流。结论：在瓣膜置换术中据三尖瓣环扩大的部位及返流程度，选择不同的成形方式对于功能性三尖瓣关闭不全疗效满意。围术期及术后加强强心、利尿及扩血管治疗有效降低肺动脉高压，可进一步提高三尖瓣成形近、远期疗效。聊城市人民医院心脏外科柴守栋 ???? ?关键词?? 三尖瓣关闭不全??? 手术方法?? 风湿性心脏病同时合并功能性三尖瓣关闭不全较为常见。在行二尖瓣置换、二尖瓣及主动脉瓣联合置换时，合理的处理三尖瓣关闭不全对于患者术后安全和远期疗效的重要性越来越受到关注。回顾分析我们在瓣膜置换同时应用三尖瓣成形术治疗功能性三尖瓣关闭不全的患者136例，就三尖瓣成形术的手术方法等问题进行讨论。 1资料与方法 1.1 临床资料 全组共136例，男性72例，女性64例。查体颈静脉怒张114例，肝脏肿大、肝颈静脉返流征阳性89例，腹水35例。胸片示心胸比率0.65±0.2，心脏超声示右心房径45～93mm,平均（51±3.0）mm，左心室舒张末径42～65mm，平均（47±2.0）mm，三尖瓣大量返流84例，中量返流51例。术前心功能级98例，心功能级37例。 1.2 方法 全组均在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换术94例，二尖瓣及主动脉瓣联合置换术42例，同时行三尖瓣成形术。手术方法均为完成二尖瓣及主动脉瓣置换后经右房切口探查三尖瓣。见三尖瓣环明显扩大，瓣环径4.～6.cm。心脏复跳后或右室注水观察三尖瓣口情况，见三尖瓣前后瓣交界均有明显返流，其中中度返流 例，重度返流 例前瓣与隔瓣交界处返流 例，轻度返流 例。给予行三尖瓣成形其中其中行Devega成形65例，人工环成形48例，Key,s成形23例??? 结果 ??? 术后早期死亡5例，患者术前均为顽固性心力衰竭，患者死于严重低心排综合症及室性心律失常。术后有6例患者出现迟发心包填塞，行剑下心包切开引流治愈。131例康复出院，术后随访2个月～8年，获访112例。心脏超生示右心房及右心室较术前明显缩小。27例仍有轻中度返流，服用强心利尿药物治疗。 讨论 ????风心病多累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣少见。据报道，二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣病变同存者约占5％。临床上对多瓣膜病变患者，多数情况下只需换1个心脏瓣膜，若二尖瓣和主动脉瓣病变严重则应用时置换。三尖瓣多为功能性关闭不全，故一般不需置换，仅行成形术；若为器质性病变，必须同时处理。心脏三瓣膜病变的手术置换指征为：术前彩色多普勒（特别是食管超声）检查见瓣膜明增厚卷曲、钙化、关闭不全心导管检查及心脏造影示瓣膜狭窄或中度以上关闭不全，冠状动脉狭窄及阻塞。术中转机前，术者手指可伸到左右心房，探查瓣膜的活动情况及狭窄和返流的程度。术中直视探查，进一步确定瓣膜病变程度，以决定多瓣膜置换。 　　对同时置换心脏三瓣膜者，术中应注意于转机后先切开主动脉根部，行冠状动脉开口直接灌注。切除病变主动脉瓣后，再切开右房及房间隔，剪除二尖瓣，保留部分小瓣的腱索，连续或间断缝合置换二尖瓣；然后间断缝合置换主动脉瓣，开放升主动脉后，间断加连续置换三尖瓣。因心脏三瓣膜同时置换手术时间较长，术中要加强心肌保护，转流温度保持在24～25，若采用温血冠状静脉窦持续灌注，效果会更好。 　　手术危险因素：多瓣膜置换患者病史长，病变重，心功能受损严重。以往有手术史，如二尖瓣闭式扩张或单瓣置换术。左心室扩张严重，射血分数明显低下。年龄＞65岁。合并其他心脏病或多脏器功能不全，特别是冠状动脉硬化性心脏病。 　　手术预后：多瓣膜置换后患者预后良好。据报道，双瓣膜置换手术者的死亡率为5％～11％，三瓣膜者为11％～16％；但近期报道其死亡率有明显下降。有人报道103例多瓣膜置换患者，术后心功能恢复至级者占46％。 　　三尖瓣置换时需注意以下几点：瓣膜选择。由于心功周期中的右半心房室压差均比左半心小，置换后人工瓣膜的启闭相对延缓，故在血流动力学上可出现不同程度的狭窄和关闭不全。在这一点上，人工生物瓣膜比机械瓣相对好些，但有退行性变的缺点。人工三尖瓣型号。置换成人三尖瓣时，机械瓣要＞28号，生物瓣≥31号，以免术后发生瓣膜狭窄。三尖瓣置换术后，约有6％的患者晚期出现完全性房室传导阻滞。三尖瓣置换术后部分患者有体静脉高压、肝