中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用.ppt

许多涉及儿科患者的研究支持在ANC≥500细胞/mm3之前，如果培养48小时阴性且患者无发热持续至少24小时，可以简单地采用停用抗生素的可选治疗方法。 未确定病因发热的抗菌治疗持续时间传统方案是持续应用广谱抗生素直至患者无发热至少2天，中性粒细胞计数至少有1次＞500细胞/mm3，且表现出持续上升趋势。 某些预测性血液学指标可作为中性粒细胞减少消失的替代终点，这包括吞噬细胞绝对计数（含带状和成熟中性粒细胞）和绝对单核细胞计数每日增加数或网织红细胞比例。原理是这些标记物提供了骨髓恢复的大量证据，因为它们通常在ANC达到500细胞/mm3几天之前先行恢复。因此，对于经验性抗生素治疗3天后的热退低危患者，存在骨髓立即恢复的证据时可在ANC达到500细胞/mm3前直接中止广谱抗生素治疗。 发热和中性粒细胞减少同时持续存在时，对于高危患者，强烈不鼓励早期中止抗生素治疗。在这种情形下，临床医师应仔细查找潜在的感染源并依据临床或微生物学证据更换抗生素覆盖范围，增加经验性抗真菌治疗和/或行胸部CT检查寻找侵袭性真菌疾病。 Ⅵ. 抗菌药物预防给药的时机及用药种类 对预期持续时间较长及严重的中性粒细胞减少（ANC≤100细胞/mm3超过7天）高危患者，考虑氟喹诺酮类预防性用药（B-Ⅰ）。对左氧氟沙星和环丙沙星的评估最为全面，认为二者近乎等效，但左氧氟沙星更多地用于口腔黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌感染危险增加的情形。推荐制订革兰氏阴性杆菌氟喹诺酮耐药进展的监测对策（A-Ⅱ）。 通常不推荐氟喹诺酮预防性用药中加用抗革兰氏阳性菌活性药物（A-Ⅰ）。 对于预期中性粒细胞减少＜7天的低危患者，不推荐预防性抗菌用药（A-Ⅲ）。 以前由IDSA、疾病控制和预防中心、美国血液和骨髓移植学会（ASBMT）所发表的指南， 以及日本专业学会 、智利和德国的指南，都不推荐发热和中性粒细胞减少常规使用预防性抗生素。 一些临床医师不愿意在儿童中常规应用氟喹诺酮类，因为动物的临床前研究提示其有肌肉骨骼毒性。尽管该药可能与较多的肌肉骨骼不良事件有关，但与其他类别抗生素相比较，非肿瘤儿童应用氟喹诺酮类的大型调查并未发现严重问题 。 何时开始和停止抗细菌化学预防的问题还未被系统研究。许多临床医师在细胞毒性治疗第一天或最后一剂化疗给药当天开始预防性治疗，在中性粒细胞减少期结束或对于有发热的患者，在经验性抗生素治疗开始时予以停药。 Ⅶ. 经验性或先发性应用抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类 对于应用抗菌素4－7天后仍有持续性或反复发热的患者，以及中性粒细胞减少总时间预期＞7天者，应考虑经验性抗真菌治疗及进行侵袭性真菌感染的调查（A-Ⅰ）。对于已经接受预防性抗真菌用药的患者，现有资料不足以推荐特别的经验性抗真菌药物，但可以考虑换用另外一种不同种类的抗真菌药物静脉给药（B-Ⅲ）。 对于高危中性粒细胞减少的亚组患者，可先发性应用抗真菌治疗来替代经验性抗真菌治疗。应用广谱抗菌素治疗4－7天后仍发热但病情稳定，无真菌感染的临床或胸部、鼻窦CT征象，有侵袭性真菌感染血清学检测结果阴性证据，且还未从身体任一部位检出真菌（例如念珠菌和曲霉菌）的患者，可以停用抗真菌药物（B-Ⅱ）。如果发现可能有侵袭性真菌感染的这些征象时，应考虑应用抗真菌治疗。 低危患者的侵袭性真菌感染发生危险低，因此不推荐常规应用经验性抗真菌治疗（A-Ⅲ）。 接受密集细胞毒性化疗的高危患者有侵袭性真菌感染风险。酵母菌（主要是白色念珠菌）和霉菌常引起感染，表现为长期中性粒细胞减少患者的持续或反复发热，但一般不会引起中性粒细胞减少期间的初始发热。由于念珠菌属普遍定植于人类黏膜表面，因此在黏膜屏障受损时可引发血行感染。吡咯类预防，主要是氟康唑，能明显减少某些高危肿瘤患者的侵袭性念珠菌感染，但有发生吡咯类耐药菌株引起暴发性感染的可能。氟康唑缺少抗侵袭性霉菌感染活性，因此其仅用于念珠菌感染的预防。 侵袭性霉菌感染，包括曲霉菌病（最常见的侵袭性霉菌感染）、接合菌病和镰刀菌病，几乎总是发生于持续时间超过10－15天的严重中性粒细胞减少（≤100细胞/mm3）高危患者中。危险最大的是急性髓样白血病治疗患者，其侵袭性霉菌感染发生率大于淋巴瘤和多发性骨髓瘤患者20倍。由于感染形成早期阶段临床表现的非特异性，侵袭性真菌感染诊断尤为困难。发热可能是侵袭性真菌感染的唯一征象；因此，为了避免治疗延迟，经验性抗真菌治疗多年来已成为持续或反复发热的中性粒细胞减少性发热症状的标准治疗方法 。 两项血清学真菌诊断检测，β-（1-3）-D葡聚糖检测和半乳甘露聚糖检测，有助于发现常见的侵袭性真菌感染。二者不推荐用于低危患者。单用一种血清学检测的敏感性相当低，仅一项结果阴性不能用于排除侵袭性真菌感染的诊断。对这些真菌壁成份的连续血清学监测可用于指导高危患