常见症状与 问 诊.pptVIP

第 一 章 常见症状与 问 诊 第 二 节 问 诊 诊 断 学 教 研 室 问 诊 一、定义:History taking ：是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。又叫病史采集。 问诊的重要性 采集病史是医生诊治疾病的第一步， 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。 问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有极其重要意义。 问诊的重要性 ?一些疾病通过问诊作出。问诊是体检和各种先进检查无法替代的.如：感冒，DM,EH 忽视问诊，资料残缺不全。漏诊或误诊。增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救的。 沟通，建立医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。 问诊的重要性 问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。 问 诊 重 要 性 五指理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程 拇指代表：问诊 食指代表：体查 中指代表：就诊疾病密切的辅助检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查 小指代表：常规实验检查 五、问诊的内容及方法 1.一般项目（general data） ： 姓名， 性别， 年龄， 民族 ，婚否， 住址， 职业，入院日期 ， 记录日期， 病史陈述者，可靠程度， 病史叙述者 提醒： 婚否：根据不同年龄采用不同问法。青年人：结婚没有。中年人：什么时候结婚的？ 职业：应问具体职业，排除职业病。 注明与患者关系。 填写实足年龄，不用‘儿’或‘成’。 五、问诊的内容及方法 2.主诉（ (chief complaint) 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 注意： (1).1-2句话扼要概括： 20字之内，简明，扼要。包括主要症状和时间。活动后气促 X 年，加剧 X 月。 问诊的内容及方法 2.主诉 (2).确切，可反应病情轻重缓急。 (3).尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断术语。如DM （4）病人叙说医师归纳（复杂的病史）。如20年前发现心脏杂音，2周来气短，浮肿。 （5）当前无症状，诊断资料和入院目的明确的，以下方式记录：发现胆结石2月，要求手术。 （6）时间应与现病史一致 问诊的内容及方法 主诉： 咽痛、高热２天 活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天 多饮、多食、多尿、消瘦1年 体检发现血糖升高1年”、“高血压10年” 五、问诊的内容与方法 3.现病史（history of present illness）：主体部分，患病后的全过程，发生、发展、演变和诊治经过。 包括 （1）起病情况与患病时间： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，静确到分，小时。慢性病以年、月，越具体越好 五、问诊的内容与方法 （2）病因，诱因 发病的明显原因：外伤，中毒，感染 诱因：气候，环境，情绪 根据不同疾病判断： 上感---肺炎属病因 心衰、慢性肾炎加重—诱因 大量饮酒、刺激食物—胃出血穿孔 五、问诊的内容与方法 （2）病因，诱因 在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可减轻，诊断心绞痛的可能性很大；如果胸痛与睡眠或者心情有关，则冠心病的可能性很小。 五、问诊的内容与方法 （3）主要症状的特点 部位： 心前区痛—心绞痛 右上腹痛—肝脏疾患 性质—灼痛（胃炎），胀痛（肝），隐痛（胃溃疡），绞痛（心，肾结石） 持续时间：心绞痛（阵发），持续（肝炎，肝脓肿） 五、问诊的内容与方法 （3）主要症状的特点 程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） 加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） 五、问诊的内容与方法 （4）病情发展与演变 主要症状的变化：如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。 是否有新症状的出现：手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，十有八九可以诊断为肺栓塞。慢性之气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难，胸痛