对电子病历系统全程质控管理的探讨.pdfVIP

2叩7中国数字医学论坛论文汇编 ●事先质控提醒：在病历书写时间到期前， 电子病历系 2．4质控评分规范 统要提前提醒医务人员按时完成病历的书写： 病历的评分标准以及扣分内容。例如：入院记录缺少主 ●环节质量控制：在病历书写过程中。电子病历系统及 要诊断扣5分；病程记录缺少病例特点、诊断依据、鉴别诊 时提示书写人员病历的质控信息： 断或诊疗计划每项扣3分；没有首次病程记录直接判为乙级 ●事后质控统计：病历完成后．电子病历系统登记病历 病历等。 韵质控分数以及统计各种口径的病历质量报表； 上述规范从各个方面规定了病历书写的标准．这些标准 目前国内的电子病历系统都实现了部分质控功能。但是 在电子病历系统中实现，必须建立一个统一、灵活、高效的 针对病历的全程质控管理却比较少见。本文以住院病历的质 模型，才能使电子病历系统真正做到全程的质控管理控制。 控管理为例介绍我院电子病历系统的质控规范、质控建模和 3电子病历全程质控管理 全程质控管理。 电子病历的全程质控从患者人院时开始．到病历归档结 2病历质控管理规范 束。事先质控提醒包括质控事件的触发、质控规则的打开和 卫生主管部门对病历的书写具有严格的规范。2002年卫 关闭以及待写病历提醒：环节质控控制包括痕迹保留、智能 生部和国家中医药管理局联合下发了《病历书写基本规范 检查和病历整改；事后质控统计包括病历退回、质控评分以 (试行)》标准和《中医、中西医结合病历书写基本规范(试 及质控统计等，流程见图l所示。 行)》标准，在文件中详细描述了病历质控管理的内容和 3．1 事先病历质控提醒 规范。 在病历书写时间到期前．电子病历系统要能提前提醒医 2．1病历书写要求和内容 务人员按时完成病历的书写。这部分主要是完成病历规范中 包括病历各部分内容的书写要求。例如：入院记录要求 “按时完成”的功能。具有时间限制的病历必须要在过期前提 和内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、 醒医务人员及时书写，而不是事后才扣分。 婚育史、月经史(女性)、家族史、体格检查、专科检查、辅 3．1．1质控标准分类病历规范中针对时间限制分为绝对时 助检查、初步诊断和最后诊断以及医师签名。 限控制和频次时限控制两种类型。 2．2病历书写时间规范 3．1．1．1绝对时限控制在固定的时间前必须完成某份病历． 这部分详细描述不同病历内容的书写时间。例如：入院 大部分的病历时间规范都属于这种类型，见表l。 记录在患者入院后24小时完成：手术记录在患者手术完成后 301．1．2频次时限控制在某时间周期范围内按时反复书写． 6小时完成；病危患者每天记录一次病程记录等。 这种情况可以把书写时间作为时间点。演变为第一种情况。 2．3病历的操作限制 301．2时限质控模型病历时限质控提醒的总体流程见图2。 主要指病历的某些特殊操作规范。例如：上级医师修改 3．1．201质控规则定义诊断不同的时限控制标准。我们把每 下级医师的病历必须保留痕迹．同级医生只能查看不能修改 一条定义为一个“质控规则”。质控规则就是计算机化的病历 病历，病历在患者出院后48小时完成并提交到病案室等。 质控标准。质控规则包括如下几个元素。 图1 电子病历全程质控流程图 医疗质量与安全