HC3i-护理电子病历存在的问题与对策.pdfVIP

．管理．教育． 护理电子病历存在的问题及对策 朱建英 【摘要】 目的探讨使用护理电子病历的过程中存在的问题和护理对策。方法 收集2011年 6—12月405份和2012年1—6月405份电子病历进行分析，2012年针对一些问题进行相关业务学习和一 些护理质量控制等，比较两组体温单、护理单项观测单、护理记录单的错误率。结果2011年6—12月 405份病历中共有420处错误，2012年1一月405份中共有272处错误，两组错误率比较，差异有统计 学意义(√=33．56，P0．05)。结论护理电子病历存在的问题涉及多种因素，加强业务知识和法律知 识培训等，有助于提高护理电子病历的质量。 【关键词】护理电子病历；问题；对策 medical 温单上无显示或错填。记出入量患者的护理记录单的大小 电子病历(electronicrecord，EMR)是以计算机电 子化和网络化方式管理有关个人终身健康状况和医疗保健 便记载和体温单上不一致或漏填，新患者的体温漏填，心电 行为的信息。它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病 监测患者的心率漏填，发热患者没按规定续测续填。漏填新 历，提供优越于纸张病历的服务和功能，满足所有的医疗、法 患者的血压和体重，过敏药物的皮试结果。对大便失禁或使 律和管理需求HJ。电子病历以书写快捷、格式规范、记录清 用开塞露患者的排便形态没有确切的概念而填错。 晰等特点，将传统的纸病历完全电子化并超越纸病历的管理 2．护理记录单：(1)病历用词不规范或者输入错误，使用 模式，提供电子储存、查询、统计、数据交换等功能，在临床护 输入法不一致，半角和全角的不及时转化等，输入不认真出 理工作中充分体现了先进性旧o。但护理电子病历在应用过 现如：“予”输成“与”，“以”输成“已”等。大写英文字母输成 程中也出现了一些新的问题，现加以分析，并提出解决对策， 小写如：呼吸机的模式“SIMV”写成“simv”，“。”写成“．”1 介绍如下。 等。(2)语句前后矛盾，不符合客观现实，如：“患者呈昏迷 一、资料与方法 状，三日未解大便，嘱其多食粗纤维的食物”，“鼻饲患者，嘱 1．一般资料：选取南京医科大学附属脑科医院神经内科 其多饮温开水”等。(3)护理记录不详细，机械记录，如：患者 2011年6月至2012年6月910份在院病历进行检查。 头痛，遵医嘱用药，没有头痛的性质、时间等，呕吐患者没有 2．方法：参照《医疗事故处理条例》、《电子签名法》、《侵 记录呕吐的伴随症状和呕吐的性状、量等。(4)护理记录和 权责任法》、《江苏省病历书写规范》、《南京脑科医院护理文 医生记录及医嘱不一致，如：病情变化的时间及死亡时间医 件书写规范》等规定的要求进行检查。其检查的病历为 护记录不一致，医嘱中药物剂量与护理记录不一致，对患者 2011年6—12月405份和2012年1一月各405份，均行每 意识状态，病情记录医护判断存在差异∞1。(5)护理记录连 周检查，分析存在的问题，并及时查出错误。针对2012年 续性差，护理工作本身就是一个连续性的工作，护理病历不 1月开始行有计划的护理业务、法律相关知识和电脑知识培 同于交班报告，要求体现护理的连续性，特别是上一班采用 训以及电子病历评比等学习，同时行每周检查，并及时查出 了护理措施后记录的结果，下一班要准确记录患者的反应过 错误登记。 程和变化结果[6J，如：血压高没有复测记录，呕吐或腹泻用药 13．0统计软件进行分 3．统计学方法：所有数据运用SPSS