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美国健康维护组织(HMO)的制度优势及启示 李艳荣 （浙江工商大学，浙江 杭州 310035） ［摘要］美国的健康维护组织(HM0)是目前世界上运行较为成功的商业健康保险组织模 式之一，在具体的运行过程中它主要采用了定点医疗制、转诊制、按人头付费制等做法，得 以有效控制医疗费用。我国商业健康保险目前正面临着发展困境，究其原因主要是由于制度 设计上的不合理，使得保险业难以控制经营成本而风险过大，导致健康险的供给严重不足。 为此，应成立专业健康保险公司，实行转诊制和按人头付费制等措施，以促进我国商业健康 保险的良性发展。 ［关键词］健康维护组织；运行机制；医疗费控制；商业健康保险 ［中图分类号］ F840.684 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）11-0091-03 Abstract： The health management organization （HMO）of America is one of the most successful models of commercial health insurance.In actual operation, it adopts the follow means： Fixed 　Point Medical Care、Transferable 　Diagnosis、Payment Per capita and so on.The above means make the HMO effectually control its medical fees.The commercial health insurance in China at present is facing some difficulties in development and the reason is that the non 　supportive policy make it difficult for the insurer to control the management cost.This gives rise to the shortage of the health insurance supply.So,we should establish professional health insurance company and adopt Transferable 　Diagnosis、Payment Per Capita and other measures to promote healthy development of the commercial health insurance in China. Key words：the health management organization；operational mechanism；medical fees control；commercial health insurance 一、美国健康维护组织(HMO)的发展简介 上世纪 70 年代以来，由于医疗服务费用的急速上涨，管理型医疗保险(ManagedCare) 作为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式，受到愈来愈多的重视。管理型医疗保 险模式在有效控制医疗费用的同时，还有助于提高医疗服务的质量和持续性，并提供预防保 健服务，因此得到了市场各方的欢迎，从而发展迅速，目前已成为当今美国社会最重要的医 疗保险形式。采用管理型医疗保险模式的医疗保险机构和公司很多，如健康维护组织(HMO)、 优先选择提供者组织(PPO)、专有提供者组织(EPO)等。上述的管理型医疗保险模式中最早产 生也是最重要的一种组织形式就是健康维护组织(HMO)。1973 年，美国国会订立了联邦健康 维护组织法，目的是使美国消费者在已有的补偿性健康保险之外，还可以有一种替代性的服 务组织。在这种替代组织中，消费者必须事先缴付费用给 HMO，当消费者需要任何健康服务 时，由 HMO提供健康治疗服务。由于 HMO 具有保费低廉、医疗保障较高的优势，在面对美国 众多健康保险公司