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肩关节后脱位漏诊的防治 上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科王蕾 肩关节后方不稳定发病率较低，其发病率仅占所有肩关节不稳定的2％一 4％，可与前方不稳定合并存在或是多向不稳定的表现之一，故其诊断比较困难， 临床漏诊、误诊较常见。肩关节后脱位是后方不稳定的表现之一，多由外伤、电 击或癫痫引起。其漏诊率高达70％，其原因主要由于在临床检查中没有获得正 确的及充分的影像学资料，同时与医生没有很好认识肩关节后脱位的影像学表现 有关。 【原因分析】 肩关节后脱位是肩关节后方不稳定的一种表现，大多由于外伤、电击及癫痫 引起。发生率较低。其漏诊率据报道可高达70％。主要由于急诊进行临床检查 时易忽视一些体征。在肩关节后脱位的病人，不象肩关节前脱位的病人肩关节处 于弹性固定的位置，而后脱位的病人往往前屈、内旋活动仅轻微受限，主要是外 旋活动受限严重。同时伴有肩关节前方平坦，后方饱满。另外急诊检查时没有进 行肩关节轴位或肩胛骨切线位摄片，而医生也并未认真阅读和理解肩关节后脱位 病人的正位片。标准的X线检查应包括：肩关节前后位片(正位片)、肩关节 轴位片和肩胛骨切线位片。前后位片可显示肱骨头与肩胛盂关系匹配欠佳，如肩 胛盂中肱骨头重叠像丢失而显示“真空肩胛盂”或肩胛盂前缘与肱骨头距离超过 6mm，常提示肩关节后脱位，而“灯泡征”(肱骨颈轮廓消失)为后脱位时的特异 表现。前后位x线片还可见肩胛盂和肱骨头的后倾及磨损。肩关节轴位片有助 于判断脱位方向及撕脱骨块的移位程度和方向。腋位片可发现肩胛盂发育不良及 后下缘缺损，了解肱骨头与肩胛盂的对合关系。在创伤情况下，上肢外展困难可 用创伤腋位片及Velpeau腋位片。 对于有疑问的病例可进行CT检查，以排除肩关节后脱位的存在。CT可显 示肱骨头与肩胛盂的关系、肱骨头损伤程度及肱骨头和肩胛盂后倾，较X线片 更具优势，结合关节造影，不仅可显示损伤程度还可提示关节囊的松弛程度。 M刚可清晰的显示软组织，其诊断盂唇损伤敏感性和特异性较CT高，同时还可 ．83． 诊断肩袖损伤，结合关节造影的MRA，其诊断敏感性和特异性更高。 【治疗原则方法】： 肩关节后脱位的治疗可分为非手术治疗和手术治疗，而选择治疗方法的关键 是肱骨头缺损的大小。因肩关节后脱位漏诊的病人多为陈旧性交锁性骨折脱位， 后期多需切开复位。但急性后脱位复位后根据其肱骨头缺损的大小，有机会选择 非手术治疗。 非手术治疗 主要适用于肱骨头关节面缺损小于20％的急性肩关节后脱位及非创伤性复 发性肩关节后方半脱位。对急性肩关节后脱位患者可在镇静或麻醉下手法复位， 复位后可用支架固定于上肢前屈10一15度，外展20度，外旋20度位，或行肩 关节人字石膏固定。固定时间通常需4—6周，老年人固定时间可缩短到2--3 周，以避免关节僵直。去除固定后即可开始康复训练，最初2周行被动运动，可 轻微伸展肩关节，随后6周可逐渐扩大运动范围，并进行主动运动及抗阻力训练。 复发性肩关节后方不稳定的非手术治疗原则是：病员教育、缓解疼痛、恢复肩部 活动能力，通过长期的康复训练以加强肩关节动力性稳定结构。病人对自身肩关 节疾病及治疗方案的了解有助于改善治疗效果。目前缓解肩部疼痛的主要方法有 冷热敷、超声波、电刺激及红外线等物理治疗，抗炎药物和皮质激素局部封闭的 短期疗效也不错。但肩部肌力的康复训练才是缓解疼痛、恢复功能的最终方法， 它应从肩下水平运动逐渐过渡到肩及肩以上水平的复杂运动，以避免对关节囊韧 带的机械刺激而产生疼痛。划桨、耸肩、向前及向上推压等运动可锻炼冈上肌、 冈下肌、肩胛下肌、三角肌、斜方肌和前锯肌，是康复训练的基础。此外，还可 应用肌肉运动生物反馈原理，利用肌电图指导康复训练以取得更好的效果。约 2／3复发性肩关节后方不稳定患者可通过康复训练加强肩周肌肉而缓解疼痛，改 善症状。Burkhead等，认为肩关节后方不稳定的康复训练较肩关节前方不稳定 效果好，康复训练5周后肩关节稳定性开始增加，约14周后多数患者可获得较 满意的效果。 手术治疗 ． 肩关节后方不稳定的手术治疗可分为开放手术和关节镜下手术，以及最近发 ·84． 展的关节镜下热缩成型术。经典的开放手术仍然是多数医生的选择，因为效果更 可靠，但关节镜技术的发展已经极大的提高了治