儿科合理用药的某些特点与进展.docVIP

儿科合理用药的某些特点和进展 重庆医科大学儿科学院 　 吴季俭 　　小儿用药剂量可以根据体重、体表面积及成人剂量按比例换算，对吗？ 　　　A．对　　B．不对 一、合理用药的概述 　　药物治疗是儿科治疗学的基本方法，明确诊断以后就要运用所学知识，根据患儿情况与病情选好药，用好药。合理用药是药物治疗中面临的普遍问题，随着循证医学（Evidence-besed Medicin）和循证药学（Evidence-besed Pafmacy）概念的引入，人们对合理用药的看法也在不断提高之中。 　　儿科合理用药的要求：　　（1）获得最佳临床治疗效果，即最大限度地发挥药物的治疗作用；　　（2）最低的药物不良反应，即最大限度地避免或减少药物的不良反应；　　（3）最经济的药物利用，包括药物资源与费用。 二、儿科用药的一般原则 　　1、必须有针对性，针对病因，对症用药，少而精；　　2、抗菌药物一般不用于预防；视患儿和全身情况选择给药方案，剂量视年龄甚至日龄而定；　　3、严密观察药物的疗效与不良反应，随时调整，不良反应大的药物，力争进行血药浓度监测（TDM）。 三、儿童合理用药的相关概念及注意点 　　1、药物的选择　　（1）常规用药。包括适应症，常规用量与用法，在许多参考书上均可查到，但由于微生物耐药性的发展可使某些抗菌药物的适应症失去意义；　　（2）某些药物应用的进展。如老药新用，某些用途用法发生变化，但一般未经公认与时间考验，对其是否符合用药原则，要有能力判断；　　（3）药物存在多种作用；　　（4）相互作用。药物与药物、食物、添加剂之间。药物相互作用发生率，同服2～5种发生率约19％，6种以上可达80％以上。用药力求少而精，要了解药物相互作用的预测原则；　　（5）药物风险分析。对药物的有效性与安全性，特别是缺乏儿科用药资料的新药，要视病情需要作风险分析。国内调查，药源性疾病发病率约占常规病的8％，而药疗事故约占医疗事故的30％。 　　2、药物的疗效　　（1）有效药物浓度，最低有效浓度（MEC），最小中毒浓度（MIC）。同一剂量疗效与毒性不同，不一定是由于个体差异，可能存在其他因素（如生物利用度）；　　（2）药物治疗浓度范围：成人资料不一定适用于婴幼儿，新生儿，早产儿，国外儿童资料不一定适用于中国儿童。已见报道的我国儿童治疗浓度范围的药物约10种，有待进一步努力完善我国儿童的数据库；　　（3）有效浓度范围维持时间：疗效还与有效浓度维持时间有关，药时曲线下面积（AUC）的意义，药物的后效应（PAE）。 　　3、费用分析（cost of analysis）　　近年医疗保健费用的急剧增长，药品费用占60％，加上卫生资源有限。在保证疗效和安全性的前提下，对不同的药物治疗方案进行药物经济学比较，从中选出更加经济高效的药物和治疗方案，指导合理用药，受到人们的重视。　　常用分析方法有四类：最小成本分析（cost-minimization analysis，CMA），费用－效果分析（cost effectiveness analysis，CEA），费用－效益分析（cost bnenefit analysis，CBA），费用－效用分析（cost-utility analysis，CUA）。　　某一治疗方案可有4种结果：①疗效提高、成本降低；②疗效降低成本增加；③疗效降低成本也降低；④疗效最高成本也增加。显然①应采纳，②应放弃，③与④要权衡所得与所失决定取舍。此外还应考虑患者意愿，伦理道德等。由于目前我国治疗方案随意性大，不够规范，推行中有一定困难，但无疑这符合我国医改精神。 　　4、药物的评价与选择（选好药）　　什么算好药？若A药疗效高于B药，不良反应也高于B药，或两药疗效相似却有完全不同的不良反应，孰好？一般从高效、低毒、经济、方便等，运用模糊数学方法，定出指标，对各项指标请内行专家评分，进行全面评价；其次对药物进行风险分析。 　　5、进行TDM时应注意的问题　　（1）注意测定方法的灵敏性，专一性，准确性，使获得的测定值准确。排除内源性物质的干扰；　　（2）注意采样方法的规范化、标准化，包括采样时间与采样方法；　　（3）要对TDM进行质量控制，保证结果准确。不准确的TDM结果没有实际意义；　　（4）有能力对TDM结果的临床意义进行解释，TDM结果才能发挥作用。 　　6、药物过量及中毒　　超常量或超疗程用药可引起小儿药物中毒。　　（1）中毒处理：许多药物中毒可在中毒症状出现之后予以救治，有的则应在中毒症状出现之前即予救治（如细胞毒、抗代谢药、乙酰氨基酚等），待中毒症状出现往往为时已晚；　　（2）用药过量药物动力学特点：儿童药物中毒多为过量用药所致。常量药动力学参数不适用于中毒时的毒性动力学（Toxicok