重症急性胰腺炎的临床治疗策略.pdfVIP

生堡墨堡医堂盘查 生 旦箜 鲞箜 ChinJEmergMed，February2006，Vo1．15，No．2 · 101 · · 述 评 · 重症急性胰腺炎的临床治疗策略 王兴鹏 重症急性胰腺炎 (Severeacutepancreatitis，SAP)是一种 行内镜治疗。对已缓解的患者，作胆囊切除，可以预防复 病因复杂、病情凶险、病情演变千变万化、并发症多的严 发。近年来 ，高血脂病成为急性胰腺炎的又一重要病因， 重疾病。近年来，人们对 SAP本质的认识逐渐深入 ，在 对这类患者要避免应用脂肪乳剂，停用会诱发高血脂的药 SAP的诊断、重症监护和药物治疗方面都取得了一些进展． 物。严重的高血脂需要通过血浆置换、血脂分离器和血滤 但 SAP的病死率仍高达 l0％一30％。SAP的治疗策略也一 治疗时更换滤器的方法控制血脂。奥狄 (Oddi)括约肌功 直备受关注，国内外都制定了分类、规范、指南和方案， 能紊乱在胰腺炎的发病中起着一定作用，对于此类患者可 在治疗的某些方面达成了共识 ，但同时也存在很多争议。 作内镜下胰管或者胆管支架安置术，并要避免应用镇痛药 20世纪9o年代以后，随着医学工作者对SAP发生机制 吗啡、强痛定等药物 (可能引起奥狄括约肌功能紊乱)。此 和病理生理的深入了解，依据SAP病情的发展演变，将病 外，对于可能引起 SAP的少见的病因也要有所认识。 程分为三个阶段 ：第一阶段为全身炎症反应期，自发病起 2 控制全身炎症反应 至2周左右，此阶段的特点为全身的过度炎症反应，常常 出现多脏器功能不全。第二阶段为全身感染期 ，自发病2 SAP发生后 ，大量 的炎症介质、毒素释放人血后引起 周到2个月左右，此期特点全身细菌感染 、深部真菌感染 全身炎症反应综合征 (snis)，而SAP时体内高浓度的炎症 或者二重感染。第三个阶段为残余感染期，时间为发病后 介质 、细胞因子等是并发肺、肾、心等脏器功能损害的重 的2—3个月甚至更长，主要为手术引流不畅，存在后腹膜 要因素 ，可导致多器官功能障碍综合征 (MODS)的发生。 残腔所致，常伴有全身营养不 良和消化道瘘。针对SAP不 因此，阻断多种细胞因子的级联反应 以及 由此引起的SIRS， 同阶段的临床特征 ，采取的治疗措施也不相 同。对于SAP 对于控制MODS显得至关重要。 治疗策略的认识和选择将明显地影响SAP患者的预后。目 在急性炎症反应期，要进行严密的生命体征的监护， 前，以非手术治疗为主，内镜治疗、介入治疗和外科手术 维持有效循环血量，防止休 克和多器 官衰竭 的发生。在 治疗相结合的综合治疗策略在临床实践中取得了较好的治 SAP早期使用连续血液滤过可以选择性清除血浆中的促炎 疗效果 。 细胞因子，如TNF一 IL一8、IL一6、IL一8等和抗炎细胞 因子。SAP患者经过短时间m液滤过即可获得显著的临床 1 积极治疗病因 疗效，而暴发性胰腺炎必须经过持续血液滤过才对全身炎 在我国，胆道疾病引起的急性胰腺炎最为常见。有相 症反应有疗效。腹腔灌洗也是早期治疗 SAP的重要措施， 当一部分患者，尽管在发病时做相关 的检查，却未能发现 可以清除细胞因子，对于有明显腹胀 ，腹腔 内大量积液者 应作及时的灌洗。近年来，细胞因子拮抗剂的应用，如血 胆道疾病及结石。因为胆管内泥沙样结石常不易被发现、 容易引起漏诊。急性发作期的患者，胆道梗阻或胆道感染 小板活化因子拮抗剂 lcxipafant(来昔帕泛)也已经取得了