手术室护理质量评价标准.docVIP

手术室护理质量评价标准（100分） 项目 标　　准　　要　　求 分值 评分方法 计分 护 理 管 理 质 量 (40 分) 布局 (7分) 分区明确，标识清楚，各区布局合理。设有非限制区、半限制区、限制区，设分区隔断门。 2 现场查看，一项不符合要求扣0.5～1分 设工作人员出入通道、患者出入通道、污物通道，功能流程合理、短捷、洁污分流，物流从污→净→无菌，人流从污→净，无交叉和逆行。 3 每手术间限设一张手术床。 2 设施 （7分) 手术间基本设备、设施配备符合要求。 1 现场检查有无医用气体标识、必需设备设施，一项不符合要求扣0.5分 医用气体根据需要设置，氧气、压缩空气、负压吸引和废气回收装置标识清楚。 1 手术器械配置能满足手术需要。 1 精密、贵重仪器根据医院开展手术情况配置，必备设备配置到位。 1 急救设备按要求配置。 1 设施设备功能完好，并处于备用状态。 2 人员 （6分) 人员编制合理，手术台与手术护士之比为1∶2.5，排班符合要求。 1 查看相关文件和资料。抽查护士业务技术掌握情况，一项不符合要求扣0.5～1分 有分层次手术护士培训计划，有岗位培训、手术室护理知识与技能培训。 2 定期进行业务技术考核，逐步实行学分制管理。 1 有人力资源应急方案。 2 安 全 管 理 (20 分) 有手术部工作制度、手术安全管理制度、接送患者制度、手术安全核查制度、手术器械敷料清点制度、标本管理制度、药品管理制度、输血查对制度、参观制度、手术患者交接制度、技术操作流程、手术分级管理制度、手术护理配合常规等并落实。 3 查看资料和现场，缺一项制度扣0.5分，一处不符合要求扣0.5分 有质控小组与评价标准，有年计划、月安排、周重点、年终总结；有每日护理工作检查记录；与手术科室和患者的沟通意见反馈不少于1次/季；每月有质量自查、召开护士会进行质量讲评分析，有护理缺陷记录和持续改进措施。 3 查看资料，缺一项扣0.5分 有各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件。 3 查停水、停电、停冷与暖气、医用气体泄漏和失火等应急预案，缺一项扣0.5分，提问护士，回答不全酌情扣分 有手术部质量管理档案追溯制度和手术相关不良事件报告程序。每月进行手术切口感染病例的调查、统计与分析，查找原因，制定整改措施。 2 查清洁切口追踪本、内镜灭菌使用记录本，不良事件护理缺陷报告时间、经过、原因分析、整改，缺一项扣0.5分 有手术中安全用药制度。静脉药物、静脉液体、外用药物专柜分类存放，专人负责，定期检查，急救物品完好率100%。 2 现场查看，提问，一项不合格扣0.5分 妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，水、电、气、空调有专人负责，定期检查和维护并记录。 2 查资料，缺项扣1～2分 制定并落实职业暴露防范和处理措施，防护用品及设施配备齐全，使用方法正确。 1 现场查看，提问护士，一项不合要求扣0.5～1分 有各种手术体位用物，安置合适体位，避免体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体的损伤。 2 按手术分级管理制度安排手术间和手术人员。 1 查手术安排表，一项不符合要求酌情扣0.5～1分 有急诊手术患者“绿色通道”的具体措施并落实。 1 护理工作质量 (20 分) 接患者的工作人员按要求详细查对患者信息资料，手术推车加护栏或约束带，危重患者有医生一同护送。如实填写“手术患者交接记录卡”。 2 现场查看，未执行或无记录每项酌情扣1～2分，抽查血型单、手术部位、手术器械、标本、交接记录等核查情况，查看记录，无亲笔签名或提前填写扣2分，现场查看，核查患者身份、手术部位、手术方式有误全扣，一项不符合要求扣1分 严格执行手术安全核查制度（麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前）。 4 及时、准确填写《手术安全核查表》，有手术医师、麻醉医师和手术室护士三方亲笔签名。非住院患者《手术安全核查表》由手术室保存一年。 4 准确执行术中口头医嘱：急救措施到位。 2 现场查看，一项不符合要求扣1～2分 手术前、关闭体腔前、关闭体腔后清点核对手术器械、敷料，术中增减器械、敷料及时记录，执行者签名。 6 核对不符合要求或未签名或少核对一次扣2分 执行手术标本送检程序，交接核对签字无误，准确及时送检标本。 2 现场查看，检查标本登记本，一例不符合要求扣1分，未及时送检全扣 医 院 感 染 控 制 (40 分) 有医院预防感染相关规章制度和工作规范并落实。 3 查看资料，提问护士，缺一项扣0.5分 手术室