住院电子病历质量监控管理系统的监控内容与方法.docVIP

西安市第五医院 住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法 1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。 监控项目名称病历内容 质量控制内容问题提示 男性病人病历中是否有女性生理、病理描述 主诉现病史既往史个人史体格检查专科情况 不能包含：停经、子宫、 阴道、哺乳、妊娠、怀孕、 分娩、引产、流产等记录 男病人病历中有女性生 理、病理描述，请及时更 正 女性病人病历中是否有男 性生理、病理描述 主诉现病史既往史个人史体格检查专科情况 不能包含：阴茎、睾丸、 副睾、输精管、前列腺等记录 女病人病历中有男性生 理、病理描述，请及时更正 “麻痹性肠梗阻”诊断是否有不符合的生理、病理描述体格检查病程记录 不能有：肠鸣活跃、高调肠鸣、肠鸣正常等记录麻痹性肠梗阻病历中有与诊断不符的生理、病理描述，请及时更正女性“贫血”诊断是否有 检验数据支持化验报告 必须进行血红蛋白检验，而且血红蛋白必须低于：110g/L 女性“贫血“的诊断，无检验报告，或与检验报告结果不符房室传导阻滞”诊断是 否有心电图报告支持 心电图报告 必须做心电图检查，而且PR期间0.20秒 “房室传导阻滞”诊断，无心电图报告，或与心电图检查结果不符“右前臂骨折“诊断是否有放射报告支持 放射报告必须做放射检查，而且放射报告诊断支持右前臂骨折“右前臂骨折”诊断，无放射报告，或与放射检查结果不符 1