915份终末质控产科病案缺陷分析及对策.pdfVIP

表1 586份病案死亡相关记录书写缺陷一览表 重症护理、体温单中的死亡时阆应该和医师 宣布死亡的具体时间相一致。时间记录要规 范，如；“时”不能写成“十”。 3．3从抢救记录缺陷看部分医师对抢救6 要素掌握不够，未突出时间性，有措施无时 间，抢救药物有药名无剂量。有的缺乏“宜 布死亡的时间”。个别以时间为序分段书写是 不规范的，应该一段完成。个别在病程中书 写抢救情况代替“抢救记录单页”是不正确 的，要求病案首页上有几次抢救就应该有几 次“抢救记录单页”，同时病程记录中也要描 述，只是书写的角度不同。 3．4从死亡讨论缺陷看部分医师对死亡病 历讨论的书写规范掌握不好，主要表现是主 持人缺最后总结性发言及签名，有豹签名和 主持人不一致。个别的主持人资格不够。部 分死亡病例i,-Ji仑中没有记录每个医师的发言 情况，而是写综合记录，这是不符合河北 注：表中缺陷统计敖系内科325份、外科261份病素存在的缺陷敏省住院病历书写规范细则)的。 ◆考文t [1】卫生部卫医致发[2010]ll号．关于印发病历书写基本规范的通知cs]．加11． 【2】河北省卫生厅(通知)冀卫医字[2∞4]100号．关于印发住院病历书写质量评估标准)和‘医院摩染管理质I硎古 标准)的通知Is]胤 [3]河北省卫生厅(通知)冀卫医字[20叮]87号．关于印发河北省医疗机构住院病历书写规范细列)和‘河北省医疗 机构门诊病历书写质量评估标准(试行)的通知[s]枷． [4]卫生郝卫医发[200]]2s6号．关-T-tDTF发住院病寨首页的通知Is]．20071． 915份终末质控产科病案缺陷分析及对策 ， 252000聊城市 山东省聊城市东昌府区妇幼保健院朱延君隋艳秋‘ 摘要目的探讨病历书写中存在的主要缺陷，分析原因’提出相应对策，提高病历的内涵质量。方法按照山东省病 历质量浮阶标准，对我院201 1年3月一2012年3月13,948份出院产科病案进行终末质控，并对缺陷项目进行统计。结果质 控病寨中未严格按标准要求书写915份，占6．56％。结论加强医护人员法律意识和责任心及医师规范化培训学习，提高医 务人员对病案的重视程度，认真执行三级医师责任铡。提高病案书写质量。 美麓词缺陷病案：分析；对策 病案是记录病人健康状况和疾病发生、发展、治疗等各个阶段详细过程的原始资料，是临床医师进行 正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据m．为了提高我院的病案质量，避免由予病案的原因造成不 必要的医疗纠纷．保护医患双方的共同利益．对我院13，948份产科病案进行了终末质量控制。现将分析结 果报告如下： 1方法 ·通讯作者 档病案13,948份进行质控 2结果与分析 2．113,948份出院病案中质量缺陷病案915份，占出院病案的6