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124疾病和手术分类 中国医院协会病案管理专业委员会第22届学术会议论文集 处理的最主要并发症：特别是产科疾病的诊断书写一直 编码。因此在编码时一定要认真遵循查找编码的基本步 沿用传统的按时间顺序进行书写，如妊娠时问一妊产次 骤，从ICD一10卷三中查找编码后认真核对卷一，从而得 一胎方位一分娩方式一分娩结局，然后按时间先后顺序 到正确的疾病编码。再次，编码员应多参加专业知识的 书写有关并发症或伴随疾病。如果编码员缺乏产科知识， 学习和培i)il，多与临床医师沟通，多与同行交流，不断提 只是根据医生在病案首页所填写的诊断的先后顺序编码 高产科病历编码质量。以便更好为临床医、教、研服务。 的话，容易造成主要诊断选择错误，编码也易出现错误“1。 参考文献 [1]刘爱民．主编，病案信息学[M]北京人民卫生出版社，2009．3． 在ICD-IO各系统的分类编码中，产科系统属于优先 [2]中国病案编辑部．产科主要诊断选择应该注意的问题[J]．中国 分类章节，产科疾病相对其他系统更加复杂、难度较大， 病案2007，8(11)：2． 在编码时常感到很棘手”1。需要编码人员提高专业知识 [3]王永花．关于“巨大儿”诊断的ICD一10编码探讨[J]．中国病案， 2008，9(7)：38． 水平及加强责任心。养成良好的编码习惯。首先不能只 [4]隗和红，张春迎．发病时期对产科ICD编码的影响[J]．中国病案， 看病案首页的诊断编码，病案首页书写的诊断往往不能 2010，11(1)：42—43． 反映出疾病的情况，也不能满足疾病分类的要求。要通 [5]李东敏，梁耀．产科ICD疑难编码处理技巧的探讨[J]．中国病案， 过阅读病史、病程记录、手术记录等补充资料才能准确 2008，9(5)：32． 1473份妇科病案首页主要诊断选择差异探讨 100038北京市首都医科大学附属复兴医院病案室 赵小佳 lf缶床版软件时存在着差异性，故以妇科为切入点，对二者在主要诊断选择上的差 摘要：目的我院临床医师与编码员在实际应用ICD一10 异进行统计分析探讨，以提高卫生统计报表专科数据的准确性。方法参照ICD一10主要诊断的选择原则，对1473份妇科出院病案首页主要 诊断选择的差异性进行分析。结果1473份病案妇科首页主要诊断选择存在差异159份，总差异率为10．8％。其中最主要的差异依次为“人 工流产”未能明确的反应计划生育目的36份，占2．9％：“卵巢囊肿”未根据病理结果明确病损类型26份，占2．1％：“异位妊娠”未明确 病损具体部位19份，占1．6％。结论由于妇科医师及编码员各自具有的优缺点，故二者选择主要诊断时的差异性不可避免。在实际应用ICD—i0 临床版软件时中可以参考具体化及目的性的思路，使其更快速掌握病案首页主要诊断选择的各项原则。 关键词：病案首页：主要诊断；ICD—10 病案首页主要诊断填写准确与否直接反映医院的医 1．2方法参照ICD一10主要诊断的选择总则，在本次医 疗活动中，患者有一种或以上的疾病，要选择对健康危 疗质量和管理水平率。按照国际疾病分类(ICD一10)编 码规则和要求，正确书写住院病案首页中的主要疾病诊 害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作 断，一直是我国大多数医疗机构病案质量监控的重点…。 为主要诊断”1。 北京市自2007年以来开始在临床医师中推行使用2结果 2．1全院妇科病案首页主要诊断差异各疾病类型分析 ICD一10临床版，我院自2008年起正式应用该软