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电子病历质量控制及流程的再造 广东省江门市中心医院 林海燕 陈能太 摘要：随着电子病历的深入应用，为医疗质量控制提供了平台，使电子病历的实时质量监控成为 可能，改变了医疗质量的管理模式。质控系统成为电子病历的重要组成部分。本文介绍了我院电 子病历在质控系统运作下，医疗质量管理模式的转变和医疗管理流程的优化，讨论了实施中遇到 的问题和如何建立一套更为有效可行的全方位、多层次的质控平台。 关键词：电子病历，质量控制，流程改造 1、 质控系统产生的背景 在 2004 我院基本实现数字化后，电子病历的应用有效地提高了医务人员的工作效率，如何利用 数字平台深化医疗质量管理和提升医疗质量是我们不断探索的课题。随着我院电子病历的深入应 用，逐步改变了我们对医疗质量的管理模式。由于整个医疗过程都在数字平台支持下运作，我院 电子质控系统是在这样的背景下开发和投入使用的，并且收到一定的成效，在使用过程中不断进 行改进及优化。 2、 原质控流程 原质控流程主要通过质控系统对在院和出院的病历进行实时质控。发现病历问题发送给医 生/护士。医生/护士接收到质控信息后对问题进行处理，然后确认修改，确认的同时系统发出完 成修改信息反馈回质控科。 2.1 原质控流程及其功能 反馈 质控系统 反馈 信息 信息 质控 质控 医生工作站 实时监控病历 护士工作站 信息 信息 ( 病历监控流程图 ) 2.1.1 医生/护士工作站 信息接收：医生/护士工作的界面可以自动接收质控科发送的病历缺陷信息，及时进行缺陷问题 的审改，审改完成确认后反馈回质控科。 时限监控：自病人入院起就自动采集各项监控项目的时限数据，持续在线跟踪，实时把各项监控 项目的开始时间、截止时间、剩余时间、超时时间、完成时间、超时完成率反馈给医生、护士及 质控科，并产生医生、医疗小组、科室的时限统计报表和时限分数。 提醒功能：患者入院后系统会对病历的时限及完成情况进行监控，提醒医生、护士该完成病历的 内容及超时部分，起到督促、提醒作用。 2.1.2 质控系统 质控科的质控员登录该系统后，可以通过选择科室、出院、在院等条件进行查阅各科室的病历情 况，发现缺陷问题即可通过质控系统向主管医生、护士发送质控信息，并接收病历完成修改的反 馈信息，再次审阅病历修改的情况，确保病历质量。还可以系统根据发送的质控信息自动对病历 进行评分，统计病历缺陷问题，分析具体某医生、医疗小组、科室各科室等医疗质量情况，为医 院管理层的决策提供依据。质控系统实现了实时监控，从根本上改变了过去纸质病历只能针对终 末病历的质控模式。 2.2 原质控流程存在的不足 原质控流程主要存在的不足：1、原质控流程主要依赖质控科的工作人员对全院的在院、出院 病历实行全程监控，我院的在院病人约 1200 人，每月出院病人 3000 多例，监控的任务非常繁重， 而且各临床科室收治的病种不一样，质控员专科知识毕竟有限，在审改病历过程中发现的病历缺 陷问题以病历书写格式不规范、模板粘贴错误等为主，而不能对病历记录的具体内容及治疗方案 进行深层次的分析。2、临床对于病历时限性的完成还存在一定的距离。3、临床科室对质控科发 出的质控问题不够重视，未能及时审改。4、因以往电子病历分散在临床各科室打印，加大设备 耗材，从而加大了病历成本。 3、 新质控流程 3.1 新流程要解决的问题及意义 鉴于旧病历质控流程在实施过程中存在的不