显微下夹闭颅内多发动脉瘤的手术顺序与探讨.pdfVIP

例次术后常规复查磁共振弥散加权成像，与术前对照，3例有影像学可见的新鲜小缺 血灶，其中1例发生在手术对侧，但所有病例未发生有临床表现的脑缺血症状。原有短 暂性脑缺血发作和头晕患者症状均消失。1例术后出现非手术处理的切口皮下血肿，1 例有一过性声音嘶哑，一月后好转，考虑系术中牵拉喉上神经或喉返神经所致，无其他 颅神经受损等并发症。 结论颈动脉内膜切除术是治疗重度颈动脉粥样硬化性狭窄的最有效方法之一， 采用术中脑电图、经颅多普勒监测及显微操作可提高手术的精细程度，能有效避免颅 神经损伤及其他并发症，提高手术疗效。 【关键词】颈动脉内膜切除术；颈动脉狭窄；脑缺血；显微 显微下夹闭颅内多发动脉瘤的手术顺序探讨 吴务权 浙江省义乌市中心医院神经外科 治疗颅内多发动脉瘤时的首要问题是先处理本次出血的责任动脉瘤，否则在治疗 过程中可能会出现灾难性的后果【1】。根据文献，颅内动脉瘤不规则的外形、CT表现的 局部血凝块、造影显示的载瘤动脉痉挛及上脸下垂等指标可以作为判定责任动脉瘤的 依据[2—3】，但是这些指标的价值如何，报道较少。我们回顾性分析25例颅内多发动脉 瘤患者，并评论责任动脉瘤各判定指标的意义。 资料和方法 55．6岁，共有动脉瘤54个(造影检查发现53个，术中新发现1个)。 2．临床表现：25例患者均有蛛网膜下腔出血史，3例伴发上脸下垂，手术时Hunt— Hess分级II级19例，IⅡ级4例，IV级2例。 3．影像学资料：2例患者遗失蛛网膜下腔出血早期的cT资料，其余cT均有蛛网 膜下腔出札表现，将CT上局部的出血聚集表现作为判断局部血凝块的标准。 所有患者均行3D—DSA检查，显示动脉瘤53个，其中后交通动脉瘤25个，前交通 动脉瘤9个，眼动脉瘤7个，大脑中动脉M1段动脉瘤5个、分叉部动脉瘤5个，小脑 · · 16l 上动脉瘤1个，椎动脉瘤1个。造影显示近端动脉的狭窄为血管痉挛的依据，动脉瘤表 面不光滑为判断形状不规则的根据。 4．手术治疗：所有患者均行一期动脉瘤夹闭手术，术中通过血块聚集、局部脑组织 黄染以及动脉瘤的破口等表现判定责任动脉瘤25个，共夹闭51个动脉瘤，未处理动 脉瘤3个，均为非责任动脉瘤。 复查出现颈内动脉动脉栓塞，虽经去骨瓣减压后存活，但生活质量质量极差，其余24 例KPS计分均达70及70分以上。 结果 与各判定指标进行比较，结果显示，前j者符合率为100％。尽管有24例患者出现不规 则的动脉瘤外形，但其中22例并不能通过这一特点明确蛛网膜下腔出血的责任动脉 瘤，因此相符率仅为8％(2／25)。可判定责任动脉瘤15例(60％)。 有2例患者遗失出血早期CT，CT上局部血凝块的出现率计算仍以25例作为总例数。 讨论 1．颅内多发动脉瘤责任病灶判定的重要性及主要方法：颅内多发动脉瘤是指颅内 有2个或2个以上动脉瘤同时存在，其认断和治疗均要难于单发动脉瘤。据文献报道， 其发病率为7．3％一34％[4—51，本级多发动脉瘤患者占同期动脉瘤手术的32．9％，高于以 往报道的发病率，可能与我院近年来3D—DSA的应用有关。 多发颅内动脉瘤蛛网膜下腔出jfIL的责任病灶一般只有1个，而且极为薄弱，所以 在处理颅内多发动脉瘤过程中的错误判定可能会操作而诱发和动脉瘤再次出lI}L，从而 影响手术效果、增加病死率。Hino等回顾性分析了12年问的93例多发动脉瘤患者，术 前出现错误判断责任动脉瘤的占18％，导致术中或术后出jIiL的6例，死亡2例。他们出 提出依赖于术前CT上的局部f缸凝块和血管造影显示的动脉瘤不规则形状来判定责任 动脉瘤的方法。国内许百男等认为可以根据动脉瘤形状、大小，cT显示的出血部位，血 管痉挛等表现来判断责任动脉瘤。根据这些文献，我们将上脸下垂、CT上出现的局部 血凝块、造影显示的动脉瘤附近血管痉挛及动脉瘤的不规则形状作为本文分析的主要 指标。 2．各指标在判定责任动脉瘤中的价值：我们的结果显示，CT表现的局部『fiL凝块出 现率最高，而且其部位与责任动脉瘤相符，表明该指标是判断责任动脉瘤的主要依据， ·162· 同时也提醒我们妥善保管患者出血早期cT资料的重要