我国医疗保险制度中实行单病种付费的思考.pdfVIP

东南大学学报 ( 医学版 ) 　2006, Jan; 25 ( 1) : 47 49 J Sou thea st U n iv (M ed Sci Edi) ·47 · 　　　　　　 我国医疗保险制度中实行单病种付费的思考 1 1 2 杨树东 , 张晓 , 沈其君 ( 1. 东南大学公共卫生学院 医疗保险系 ,江苏 南京 　2 10009; 2. 宁波大学医学院 ,浙江 宁波 　3 152 11) [摘要 ] 寻求既能保证医疗高新技术的发展 ,并持续改进医疗质量 、提高工作效率 ,又能控制医疗成本降低医疗费用的途径 , 成为各级医疗机构和医疗保险机构的共同目标 。通过对单病种现实意义的认识 ,探讨单病种的选择原则 、测算方法 、质控指 标及影响因素等技术路线 ,并提出建议 。 [关键词 ] 保险 ,长期医疗 /经济学 ; 费用 ,医疗 ; 单病种结算 ; 质量控制 [中图分类号 ] R 19　　[文献标识码 ] A 　　[文章编号 ] 167 16264 (2006) 0 10047 03 　　在当前的各项社会保险制度的改革中 , 医疗保险 和病人都具有意义 [ 3 - 4 ] 。 改革一直受到社会各界的普遍关注 。迄今为止 ,城镇 对医疗保险机构 ,按病种付费标准同医院进行结 职工基本医疗保险制度已经在全国范围内基本建立起 算 ,可改变 目前较粗糙不利于医院发展的平均单病人 来 ,商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充 ,其地 费用控制 ,便于医保管理机构及时发现 问题 、解决问 位和作用也日益受到人们的重视 ,新型农村合作医疗 题 ,使其对各个环节的违规情况一 目了然 ,做到有的放 在广大农村也进入了探索试行阶段 。但与此同时 ,如 矢 。 何作好医疗保险费用结算和风险控制工作也逐渐成为 对医院 ,可以保证医疗质量的统一性和规范性 ,促 困扰各类医疗保险机构的技术难题 ,也限制了医疗保 进医院主动寻求最合理的治疗流程 ,保证医疗安全和 险事业的快速和健康发展 。单病种支付方式就是在这 合理费用 ,如进行病种成本核算 ,减少住院天数 ,节俭 种背景下产生的。 处方 ,合理检查 ,减少诱导性消费 ,提高工作效率 ,提高 科室管理水平 ,规范医务人员的医疗行为等 。另外 ,可 1　实施单病种付费的现实意义 以促进医院不断吸收医学科技新成果 ,保证医疗机构持 在过去一段时期乃至现阶段我国医疗机构主要采 续提高医疗水平和改进医疗质量 , 同时 ,也提高社会对 取按医疗服务项 目付费的方式 ,这种提供什么项 目服 医院的诚信认同,满足参保病人日益增长的医疗需求 。 务就收取该项费用的单项收费办法比较直观 ,在计划 对病人 ,通过病种付费的协议 ,使病人了解 自己可 经济时期发挥了一定作用 。然而 , 随着医疗保障制度 享受的基本医疗服务项 目,不用担心费用的不可预见 改革 ,这种付费方式与控制不合理的医药费用增长已 性 ,使病人对医院服务的知情权成为现实 ,有助于病人 经不相适应 ,与规范医院和医生的医疗行为也不相协 的治疗和康复 。 调 。按项 目付费是形成 “看病贵 ”社会热点问题的直 2　单病种付费实施 接原因。为实现广大人民群众 “看得上病 、看得起病 、 看得好病 ”的新时期卫生工作服务宗 旨, 必须改革现 2. 1　单病种的定义 行的付费方式 , 由原来的按项 目付费 ,逐渐过渡到按病 “病种 ”是我国近几年来提出的一种概念 ,现已被