门诊就诊摘要现病史.docVIP

现病史（Present Illness History）章节 本章节包含现病史信息的叙述文字，并支持临床问题关注条目模板以计算机可读的形式表示叙述文字中的信息 。 模板标号 MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.PIH 父模板标号 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4(IHE PCC History of Present Illness Section) 模板规范 本章节应包含叙述文字，描述现病史的具体内容。 本章应使用临床问题关注条目模板，以结构化和编码的方式表达叙述文字中的相同信息，供计算机处理。 本章应包括至少一个临床问题关注条目模板。 LONIC代码 要求 说明 10164-2 R 现病史 章节标题 要求 说明 现病史 R 章节标题的文字内容在和LOINC代码一致的前提下可以根据创建文档的医疗机构的需要作修饰变动，但应该包括模板规范中规定的关键字“现病史”。 条目模板使用 要求 说明 MOH.RHIN.CLS.CDA.ENTRY.PRO.CON R 临床问题关注条目模板 现病史章节模板用于表示与患者当前病史相关的数据元，例如症状名称、症状代码、发病日期时间、症状持续时间等。 在CDA文档中与现病史相关的数据元都可使用此章节来表示。此章节模板从IHE PCC标准中的“History of Present Illness Section”模板导出。 说明 以下是现病史章节模板使用的一个例子，用以说明如何使用本模板。 component section templateId root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4/ templateId root= MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.PIH/ code code=10164-2 displayName=现病史 codeSystem=2.16.840.1.113883.6.1 codeSystemName=LOINC/ title现病史/title text … /text entry act classCode=ACT moodCode=EVN templateId root=2.16.840.1.113883.10.20.1.27/ templateId root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1/ templateId root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2/ templateId root= MOH.RHIN.CLS.CDA.ENTRY. PRO.CON / !-- Required -- : /entry /section /component 结构规范 本节只包含父模板(IHE History of Present Illness Section, 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4)中没有规定的要求， 重复的内容在本节中不再介绍。 templateId root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4/  templateId root = MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.PIH/ 第一个templateId标识现病史章节的内容为从IHE History of Present Illness Section模板导出，第二个 templateId 标识章节模板自己的OID值。两个templateId一起声明章节模板的元素同时遵从以上两个模板规范的要求和约束。现病史章节模板的元素必须存在且包含以上所示的OID值。 text……/text 现病史章节应包含叙述文字，描述现病史的具体内容title现病史/title 现病史章节包含章节标题”现病史”。 act classCode=ACT moodCode=EVN templateId root=2.16.840.1.113883.10.20.1.27/ templateId root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1/ templateId root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2/ templateId root=MOH.RHIN.CLS.CDA.ENTRY.PRO.CON/ 现病史章节应该至少包含一个临床问题关注条目，且临床问题关注条目的templateId必须为 “MOH.RHIN.CLS.CDA.ENTRY.PRO.CON”。 卫生部电子病历委员会 1/2