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MDS的治疗现状 浙江大学附属第一医院血液科 金洁 骨髓增生异常综合征(MDS)是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，表现为骨髓病态造血及无效造血，外周血细胞一系或多系减少伴形态异常，高风险转化为急性白血病。MDS的临床表现主要是外周血一系或多系血细胞计数减少以及由此导致的症状和体征，疾病结局是骨髓衰竭或演变为急性髓系白血病（AML）。 虽然MDS就其实质来说是一组恶性克隆性疾患，转变为白血病的危险性很高，但患者的自然临床过程和转归差异极大，真正转变为AML的患者不超过总体的30%。多数患者终其一生并未发生白血病转化，而是一直处于顽固性血细胞减少状态。这些患者生活和生命所受到的实际威胁是血细胞减少所引致的生活质量劣化和并发症，如感染、出血、贫血性心脏改变等。因此，MDS的治疗必须个体化地分别决策，目前国际上治疗MDS的趋势是对于大多数病程平稳、以顽固性血细胞减少为主要表现，而基本上没有恶性表征的患者，特别是对于低危和高龄MDS患者，治疗目标应主要是提高血细胞数量和保持较好的生活质量，支持治疗应是这些患者的主要甚至惟一治疗手段。对于有明确白血病基本表征的患者，可考虑采用与AML基本相同的治疗选择。在给一个确诊的MDS患者作治疗决策时，主要考虑以下三点：①患者的国际预后积分系统（IPSS）危度分组；②患者的年龄；③患者的体能状况。现今MDS的治疗选择主要有：①单纯支持治疗；②刺激正常残存造血干/祖细胞和/或改善病态造血克隆的造血效率；③根除病态造血克隆并恢复正常造血。 一、MDS的国际预后评分系统： MDS的IPSS评分系统是1997年由国际MDS风险分析工作组提出的，将原发MDS根据骨髓原始细胞比例，骨髓细胞遗传学和细胞减少系列数目作为危险度的评分基础，命名为国际预后评分系统（IPSS）。 预后因素 得 分 0 0.5 1.0 1.5 2.0 骨髓原始细胞（%） ＜5 5～10 — 11～20 21～30 染色体核型 好 中等 差 外周血细胞减少 0/1 2 /3 说明： 预后好的核型包括-Y、del（5q）、del（20q）和正常核型； 预后差的核型包括复杂异常（≥3种异常）或7号染色体异常；其它核型改变中等预后。 血细胞减少的标准：中性粒细胞1800/μl，血红蛋白10g/dl，血小板100000/μl。 危险度分级：低危（0），中危-1（0.5-1.0），中危-2（1.5-2.0），高危（2.5）。 二、MDS的治疗： （一）支持治疗：支持治疗应是IPSS低危/中危-Ⅰ患者，特别是高龄MDS患者的主要甚至惟一治疗手段，支持治疗包括： 1. 对于无临床症状、不需输血、血红蛋白100g/L、中性粒细胞1×109/L、PLT75×109/L的患者，可继续随诊观察，给与必要的心理支持，并进行生活质量评估。 2. 输血治疗：现今尚无确定是否需要红细胞输注的血红蛋白值界定值，主要根据贫血相关症状的临床判断，一般来说，当血红蛋白80g/L时应考虑红细胞输注，当反复出现非溶血性发热性输血反应后应输少白细胞的红细胞。慢性血小板减少患者只需观察而不必进行预防性血小板输注，血小板计数10×109/L为预防性血小板输注的指征，当有发热、感染时应提高到20×109/L。对于血小板无效输注或显著血小板减少的患者可考虑加用氨甲苯酸或其他抗纤溶药物。如果患者考虑进行造血干细胞移植所输血制品应在输注前进行照射。 3．感染的处理：中性粒细胞减少的MDS患者无需给予预防性抗细菌或真菌药物。严重中性粒细胞减少患者可以考虑预防性小剂量G-CSF治疗以维持中性粒细胞计数1×109/L。有明确感染灶时采用静脉抗生素治疗。 4．祛铁治疗：IPSS低危/中危-ⅠMDS患者，预计生存期较长、已累计输RBC≥25U（约5g铁）或血清铁蛋白1000 μg/L。最常用的祛铁剂有：祛铁胺20～40mg/kg，皮下输注12h，或1g/d，皮下注射，5～7d/周，至铁蛋白浓度1000 ug/L，当铁蛋白浓度2000ug/L后，祛铁胺剂量不要超过25mg/kg。祛铁治疗的目标是血清铁蛋白＜1000 μg/L。 5．细胞因子治疗：常用方案为用EPO±G（GM）-CSF。首选单用重组人Epo，10000U/d，连用6周，无效者可再用6周或加用G-CSF，G-CSF用量按从75μg/d→150μg/d → 300μg/d每周递增，使白细胞计数维持在（6～10）×109/L。有效患者，在达到最佳疗效后，G-CSF用量减为每周3次，重组人Epo间隔4周调整一次用量，改为每周5天→每周4天→每周3天至维持最佳疗效的最低用量。 （二）刺激正常残存造血干/祖细胞和/或改善病态造血克隆的造血效率 1．免疫抑