浅议精神专科医院电子病历建设中的问题和对策.pdfVIP

浅议精神专科医院电子病历建设中的问题与对策 ① ② 万程 马辉 ①南京医科大学康达学院公共事业管理系讲师，210029，南京汉中路140号 ②南京脑科医院医学心理科医师，210029，南京广州路264号 关键词 电子病历 精神科 摘 要 医院电子病历系统是目前医院信息化建设的热点问题。不同的科室、不 同的病种对电子病历系统的建设提出了不同的要求。以精神专科医院电子病历建 设为例，探讨在疾病的诊断及记录、患者的隐私保护以及用药安全等方面存在的 问题，并提出了相应的对策。 当前是我国H IS系统发展的大好机遇，迫切需要建设符合我国卫生工作新需 要的电子病历系统。由于电子病历系统涉及到医院信息系统的方方面面, 具有高 度复杂性,在建设中存在不少困难和问题。尤其是在精神科的电子病历系统建设 中，除了满足一般的电子病历的要求外，其在病史采录、精神检查以及病历书写 等方面, 还需要符合临床精神病学的要求，以及满足精神病患者特殊的需求。因 此，对精神科电子病历系统的建设需要开展深入的研究。 1 电子病历的内涵 目前对电子病历的定义还没有形成统一的认识。从狭义的角度理解，有人将 电子病历理解为病历电子化，即将纸张病历实物的电子化，包括扫描等。实质上， 电子病历是整个医院以病人为中心的计算机信息化，是支持电子病历的一套软硬 件系统，它必须能够实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。 在医院内部，电子病历系统主要由以下几部分组成：一是各类临床业务信息 系统，如医嘱系统、LIS、PACS、护理信息系统等；二是病人信息集成平台；三 是医疗文档存储管理系统；四是病历信息的展现和服务系统；五是各类医学知识 库以及临床决策支持系统。当电子病历成为跨医院、跨地区的网络系统时，就构 成了电子健康记录（Electronic Health Record，EHR）。此时，还需要统一的病 1151 人主索引服务系统（Electronic Master Patient Index，EPMI），医疗记录登记 [1] 和信息查找服务系统等 。 2 精神专科医院电子病历建设中的特殊性 电子病历系统的建设是一个复杂而庞大的工程。不同的科室、不同的病种对 电子病历系统的建设提出了不同的要求。在电子病历系统的建设中，精神专科医 院在诸多方面存在着特殊的需求，如：内容结构，信息集成度，安全机制需求等 多个方面。 2.1 医疗文档的内容描述性强 在精神类疾病的诊断过程中，不仅要对病人进行 详尽的精神检查和体格检查，医生还要对患者当前的精神状态进行评估。而对于 精神类疾病的诊断，既包括横向诊断过程，也包括纵向诊断过程。横向诊断包括 了精神科现状检查与精神活动的动态观察两个方面。纵向诊断则是指要结合病人 的年龄、性别、职业、生活环境、人格特征、既往史、家族史及起病原因等多方 面来综合考虑[2]。 在精神科病历的书写中要求尽量避免使用症状学术语，尽可能多的使用描述 的方式勾画病人的精神状况。这与非精神类科室的病历书写要求有很大的差异。 建设电子病历的目标不仅仅是录入病历的内容，更重要的是对病历的内容能够进 行及时的查询与分析，为后续医疗与科研提供依据。但在对描述性强的内容进行 查询检索方面，目前的电子病历系统还做得不足。 2.2 病历信息的集成度高 精神类疾病在病程与预后、治疗与康复等方面都 存在着独特的特点。例如，初次发病的精神分裂症患者，经治疗临床痊愈后，约 有2/3的患者病情会复发，仅1/3的患者终身不再发病。但即使这些“康复者”也 会因患病而发现自我感受与过去不同。因此，可以说精神类疾病是“一次患病， 终身治疗”。 正因为如此，要求记录精神类疾病的电子病历能够为医生的后续治疗提供便 捷的查询机制，并能够提供将长期的病程记录保存的功能。由于随时间的变化， 病历内容的结构可能发生改变，要求电子病历系统能够集成并兼容这些结构。目 前的电子病历系统，往往将住院病历与门诊病历分开。这样就不能对同一病人的 长期治疗建立一个完整的病历记录体系。