国立中央大学谘商辅导中心个别谘商基本资料【荐】.docVIP

國立中央大學諮商輔導中心個別諮商基本資料 姓 名 系（所）年級 學 號 性 別 □ 男　□ 女 出生年（民國） 身份證 字 號 （僅做為個案檔案管理用） 聯絡電話 （手機） E-mail 緊急聯絡人 姓 名 稱 謂 （關係） 聯絡電話（或手機） ＊過去使用諮商資源： □無 □有--□本校諮商中心；□過去就讀學校；□社區諮商輔導機構；□曾就診身心科或精神科 ＊來談原因：(可複選) □自己主動 □學長姐或同學推薦 □師長推薦 □網站 □宣傳海報 □被通知或邀請前來 □轉介（請說明）： □其他（請說明）： ＊來談主題：(可複選) □自我認識 □人際關係 □情感問題 □家庭問題 □學業問題 □生涯規劃 □生活適應 □時間管理 □壓力調適 □情緒調適 □身心問題 □心理測驗 □其他（請說明）： 來談同學之自我評估： 非常困擾 非常不困擾 1.目前我對於來談問題的困擾程度（請圈選） 5 4 3 2 1 2.請你仔細回想一下，在最近這一星期中（包括今天），下列敘述讓你感到困擾或苦惱的程度（請圈選）： 完全沒有 輕微 中等程度 厲害 非常厲害 感覺緊張不安……………………………… 0 1 2 3 4 覺得容易苦惱或動怒……………………… 0 1 2 3 4 感覺憂鬱、心情低落……………………… 0 1 2 3 4 覺得比不上別人…………………………… 0 1 2 3 4 睡眠困難，譬如難以入睡、易醒或早醒… 0 1 2 3 4 有自殺的想法……………………………… 0 1 2 3 4 結案時間（年/月/日）： 諮商老師簽名： 附表3