超低位直肠癌根治内栝约肌切除套入式吻合保肛术61例临床与研究.pdfVIP

第2届全国普通外科手术技术学术会议 论文汇编 ‘59· 超低位直肠癌根治内栝约肌切除套入式吻合保肛术61例临床研究 李世拥 梁振家 苑树俊 陈纲 白雪 左富义 于波 陈光魏晓军 杜峻峰徐一石 100700北京军区总医院普通外科 【摘要】目的：探讨超低位直肠癌经腹肛门切除肛门内括约肌套入式吻合保肛术的安全性和临床效果。 方法：对61例癌灶下缘距肛缘4—5cm的超低位直肠癌经腹肛门切除内括约肌套入式吻合保肛术进行临床 分析。男34例，女27例。年龄28—82岁，平均为56．7岁。癌灶下缘距肛缘4cm21例，癌灶下缘距肛口 NOM0为36例，T2 恢复到正常。术后局部复发率为5．5％，术后5年生存率为73．5％。结论：超低位直肠癌行内括约肌切除 套人式吻合保肛术式，即可保留肛门排便功能、又不增加局部复发率，是一种安全的有效的保肛术式之一。 讨 论 内栝约肌切除套人式吻合保肛术的的建立及临床疗效。目前，对癌灶下缘距齿状线2cm或距肛缘4— 5cm的超低位直肠癌是否施行保肛手术仍存在争议。一是能否保证肿瘤切除的彻底性，二是由于切除全部 肛门内栝约肌或部分内栝约肌后能否保留良好的肛门排便控制功能。国外文献报道切除肛门内栝约肌的结 肠一肛管吻合术，其肛门排便控制功能良好，又不影响患者术后五年生存率。我们借鉴各种保肛手术方法及 临床经验设计的经腹肛门切除肛门内栝约肌的超低位直肠癌套人式吻合保肛术，把套人直肠肌鞘部分结肠 的浆肌层与直肠残留肌鞘的肌层做间断缝合4针，既起到减张作用，又达到加固作用，这对预访和降低吻合 瘘至关重要。对切除全部肛门内栝约肌者采用结肠外翻套叠剔除肠黏膜以重建肛门内栝约肌，经过肛门收 缩功能训练3—6个月后肛门排便控制功能较好。从本组61例的临床研究结果显示，吻合口瘘为3．3％，明 显低于国内外报道的8—16％。实践证明了该套入式吻合术保肛术的安全性、可行性和有效性。局部复发 切除肛门内栝约肌套人式吻合保肛术式的良好临床疗效。可以使近40％的超低位直肠癌患者避免Milse手 术切除肛门腹部结肠造口，获得了保留了正常肛门排便控制功能，显著提高了患者生活和生理质量。我们认 为经腹肛门切除部分或全部内栝约肌的套人式吻合保肛术是治疗癌下缘距齿状线2cm或距肛缘4—5cm的 超低位直肠癌安全有效的术式之一。 手术技巧与注意事项(1)充分扩肛才能达到使肛门括约肌处于完全松弛状态，此点非常重要，有利于肛 门手术野的显露及进行手术操作。(2)5针悬吊目的是充分显露术野，但一定不要损伤肛管结构，以致影响 术后排便功能恢复。(3)于肿瘤下缘3．0cm处粘膜下至浅肌层注射肾上腺素生理盐水，在切开时可以减少 出血，也有利于解剖和显露内外括约肌间隙界线很清晰，在切除内括约肌时避免损伤外括肌。(4)结肠残端 全层与直肠残留粘膜及粘膜下及外括约肌浅面吻合前，一定要修剪结肠端1cm无脂肪组织残留，这样有利 于吻合口达到良好愈合。(5)肠浆肌层与直肠外括约肌间断缝合4针固定起到加强作用，但在缝合结浆肌 层时进针不能穿透全层，否则易造成损伤和阴道后壁损伤导致引起肠漏和阴道漏。(6)将结肠远端经直肠 肌鞘由肛门拖出，行套叠后结肠端与残余肛管留粘膜及粘膜下先行结肠浆肌层与直肠肌鞘问断缝合4针，达 到减张固定作用，然后用可吸收线行套叠结肠残端全层与肛管残留粘膜及粘膜下外括约浅层间断缝合8— 12针即可。每缝合一针一定要准确可靠，不宜缝合过密以免造成术后吻合口狭窄。(8)完成吻合后拆除悬 吊线复位吻合，直肠腔内放置凡士林纱布一块起支撑作用，24小时后取出。 结 论 ’ 超低位直肠癌行内括约肌切除套人式吻合保肛术式，即可保留肛门排便功能、又不增加局部复发率，是 一种安全的有效的保肛术式之一。