先天性心脏病手术后心律失常.pdfVIP

第十七届全国小儿心血管疾病学术会议 专题讲座 综上所述，以“宫内诊治一围产期监护．新生儿期急诊处理及后续干预”为中心的胎儿期 严重心血管疾病一体化干预模式使危重先天性心血管疾病患胎在准确的产前诊断基础上，宫 内得到积极监护或治疗，出生后及时获得有效救治，明显降低罹患危重先天性心血管疾病胎 儿及新生儿围产期及围术期死亡率。一体化治疗模式是先心病临床实践的重要发展方向，在 改善危重先心病患儿远期预后及生存质量方面显示了独特的优势。在这个全新的探索中，需 要特别注意的是要对相关病例进行长期随访，包括患者生长发育情况、生存质量、神经系统 损伤、精神运动发育、认知功能整体评价等的长期随访研究。这些资料对于“宫内诊治．围产 期监护．新生儿期急诊处理及后续干预”一体化治疗方案的逐步完善非常重要。 8。先天性心脏病手术后心律失常 李奋 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，200127 术后心律失常是先天性心脏病(先心病)心脏外科手术后患病率与死亡率的主要原因之 19 第十七届令国d,JL心血管疾病学术会议 专题讲座 一。有些心律失常在心脏正常的患者耐受很好，但在术后即刻的患者常可引起血液动力学不 稳定。先心病患者如术前已存在由于压力或容量负荷过重而导致的心功能不全，术后特别易 于发生节律紊乱。目前已知的与先心病术后即刻心律失常发生有关的因素有：心肺旁路，术 中对心脏传导系统及心肌的损伤，术后代谢异常、电解质系乱以及外科应激与正性肌力药作 用下机体肾上腺素能张力的增加。与外科相关的心律失常也可发生在术后晚期，主要与手术 切口位置及手术所诱导的血液动力学异常有关。 心内分流导致的慢性容量和压力负荷过高，不同程度的肺动脉高压以及心室机能不全都 有助于心律失常的发生。心房由于容量或压力负荷过高可发生伸展，这使得心房不应期延长， 从而使心房易于诱发房扑或房颤。 房扑通常由折返环路引起。这一环路涉及一个或多个电障碍，如三尖瓣或心房缝线。手 术切口(如心房切口位置或房间隔缺损补片修补)所造成的损伤或疤痕心房组织构成了慢传 导区，这使得可传播的环路得以形成。房性早搏通过进一步减慢冲动在阻滞区域周围损伤组 织中的传导而诱发折返(房扑)。 室性心动过速(VT)相对较少，多见于法洛四联症(ToF)患者。右室心肌的进行性 纤维化及相应的传导减慢增加了折返性室性心律失常的发生率。右室切开和室间隔缺损 (vSD)的补片修补有助于心律失常的发生。VSD的补片修补提供了固定的解剖屏障，折 返性心律失常可围绕这一屏障而引成。此外，右室扩大和牵张伴心室激动传导的减慢有助于 右室内折返环路的形成，而损害的血液动力学(主要是由于肺动脉瓣返流所致的右室扩大) 则有助于VT发作后的持续。 (1)易于引起外科手术后心律失常的先天性心脏病 1)房间隔缺损 房间隔缺损(ASD)术后心律失常，主要为房扑、房颤及房内折返性心动过速(IART)， 房颤相对少见。近年来有学者将IART作为专门术语与无器质性心脏病的典型心房扑动相区 别，认为两者的发生机制及临床表现大体相同，但仍有区别。典型房扑往往环绕三尖瓣折返， 而IVRT折返环常位于手术疤痕和补片修补处，频率较典型房扑稍慢，约170．250次／分，P 波形态多为非典型锯齿形且变化较大。 患者手术时的年龄是ASD修补后心律失常持续或出现新的心律失常的重要预测因素。 尽管ASD修补术可改善心功能，减少右心衰和进行性肺动脉高压的危险，但不能根治或完 全预防心律失常的发生。手术时年龄较大，术前存在房性心律失常，术后出现房扑、房颤或 交界节律都预示着术后晚期可能出现房扑、房颤或者IART。一项研究显示ASD修补术后数 年的患者中60％仍有房扑或房颤，特别是40岁以上的患者。这些资料提示早期关闭ASD 可减少房性心律失常的发生。 对于ASD术后房扑、IART、房颤的治疗，直流电转律和超速起搏能有效地终止急性方 作。药物治疗方面，首选地高辛，Ic类药物或nl类抗心律失常药物。但对于预防复发，药 物治疗效果往往不佳，可选择经导管射频消融治疗或起搏器植入治疗。慢传导区导管消融是 第十七届