浅谈病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用.pdfVIP

《中国病案》2006年第7卷第7期 ·25· 浅谈病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中 的重要作用 066000秦皇岛市河北省秦皇岛市第一医院徐锐锋 摘要目的探讨病案信息在医院管理工作特别是在提高医疗质量与持续改进中所起到的重要作用。方法通过病案质量在医疗质量监控 中的循证作用；病历书写规范化及依法管理是衡量医院依法治院的标准；病案首页信息数据对医疗质量的评估与持续发展的调整作用来说明 病案信息管理利用的重要性。结论病案管理在医院管理工作中的重要地位是不以人们的重视程度与否而客观存在。 关键词病案信息；质量管理；医疗质量；持续改进 病案作为重要医疗文书在依法治院的今天．它的 患疾病诊断是否准确，治疗方案是否合理，抗生素使用 功能已经发生了质的变化。一方面是它在源于临床科 是否规范等等医疗质量相关信息。 教研资料数据库之后一跃而为“举证倒置”最具说服力 1．3从辅助检查报告单中了解医技科室的检查阳性率， 的书证；另一方面鉴于医疗保险的工作需求，它又起到 从中掌握辅助科室的技术水平与管理质量如：各种表 向医保机构合理回收院方应得资金的凭证作用：更为 面抗原标示物的准确测定对于传染病发病率的监测起 重要的一方面，在“以病人为中心，以提高医疗服务质 着决定性作用：病理报告的准确率与临床诊断乃至于 量为主题”的医院管理活动中，它又作为医疗质量管理 对肾脏疾病患者和肿瘤患者的ICD一10编码准确性产 与持续改进的主要核查数据，在规范提高医院管理水 生着直接影响：各种影像学检查报告如：CT、blRI、X光 平方面起到了无可替代的监控作用。，笔者试图通过以 等大型医疗设备阳性率的达标情况对于评价一所大型 下几方面论述来说明对病案信息管理利用的重要性以 综合医院整体诊疗水平有着直接影响，它们从不同方 及它的重要作用。 面、不同程度上直接或间接地反映着医院的管理质量。 1病案信息质量在医疗质量监控中的循证作甩 2病历书写规范化及依法管理是衡量依法治院的标 1．1从病案首页的质量看科主任的管理质量，以及由他 准同时又是病历举证能力的标示 的管理质量所引发的数据效应病案首页是病案中信 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第 息含量最丰富的部分，它涵盖了病人基本信息、住院信 二条中规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的 息、诊断信息、手术信息、费用信息及其他信息。如果科 事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供 主任是一位专业技术精湛管理作风严谨的带头人，他 证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人 领导下的医师形成的病案首页项目一定是完整准确 的事实主张的由负有举证责任的当事人承担不利后 的；在他的严格要求下各级经治医师的签字都是真实 果。”由此可见。对于医疗机构而言，在所涉及的医疗损 清晰的。由这部分初始资料形成的病案首页数据录入， 害赔偿诉讼中，如果需要证明自己的医疗行为没有过 经过统计学处理。可以为医院的医疗质量管理提供：门 错。医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、 诊与出院诊断符合率、术前与术后诊断符合率、出入院 最有效的证据资料就是医疗行为过程中依法形成的病 诊断符合率、临床与病理诊断符合率、放射与病理诊断 历资料。因此，能不能严格执行《病历书写基本规范(试 符合率、抢救成功率、择期手术Et、医疗效率与医疗疗 行)》与严格病案管理规定就成为检查院方是否依法治 效统计等一系列有价值的参考数据。反之，则无质量监 院不断加强医疗质量管理的一个重要方面，同时也是 控质量管理可言。 院方举证能力的积淀。 1．2从病历书写病程记录中看医疗核心制度的执行情 2．1“举证责任倒置”需要加强运行病历的质量监控，并 况从中索