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兰州大学第二医院.doc
兰州大学第二医院
内植入材料使用申请表
患者姓名 性别 年龄 家庭住址 及联系电话 住院号 医保类型
手术名称 预计手术日期 使用材料名称 材料规格型号 数量 单价 总金额 生产厂家 供应商
申请科室 科主任 申请日期 手术医生 患者/家属
是否同意使用 签字 日期 科室记账员： 记账日期
注：合格证粘贴在申请表背面；合格证包含内容：产品名称、注册证号、规格型号、产品编号、生产批号，序列号、数量、灭菌批号、有效期，生产厂商；
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