咸阳市中小企业服务平台特约服务机构申请表.doc

咸阳市中小企业服务平台特约服务机构申请表 填表单位（盖章）： 负责人签字： 填表日期： 一、基本情况 企业中文名称： 企业英文名称： 企业电话： 注册日期： 单位性质： 法人代表： 注册地址： 邮政编码： 企业负责人： 联系电话： 手机： 传真： 联系人： 联系电话： 手机： 传真： 电子邮件： 网址（已建网站的填写）： 注册资本 ________ 万元 其中：主要投资方名称 性质 投资比例 ％ 总资产 _______ 万元 其中：服务设施占总资产的 ％ 仪器设备： 台（套），占总资产的 ％ 场地面积： 平米，性质： 租用□ 自有□，自有场地占总面积的 ％ 职工人数 ________ 人 其中：大专及以上学历和中级及以上技术职称的专业人员： 人 二、运营情况（单位：万元） 主营业务： 近三年营业情况,及服务情况 年度 营业收入 其中： 服务收入 利润 总额 上缴 税金 服务中小企业户数 其中：签订服务协议户数 三、服务能力及业绩 获得专业服务资质情况 主要服务项目 服务规模（家、人/次） 合作资源 签订合作协议的单位 其他合作单位 获得政府部门授予的荣誉证书或证明 四、政府支持情况 获得政府扶持的情况