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大连市装饰装修施工企业安全生产许可证申请表 申请单位（公章）： 填报日期： 年 月 日 （一）企业基本情况 企业名称 注册地址 经营地址 经济性质 组建时间 注册资金 营业执照编号 开户银行帐号 企业办公电话 联系人 经营范围 资质等级 资质编号 职工队伍 在册职工总数 人；其中固定职工 人。 （二）企业法定代表人 姓名 性别 年龄 最高学历 职务 职称 专 业 移动电话 固定电话 安全生产培训 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 （三）企业负责人（总经理） 姓名 性别 年龄 最高学历 职务 职称 专 业 移动电话 固定电话 安全生产培训合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 （四）分管安全生产负责人 姓名 性别 年龄 最高学历 职务 职称 专 业 移动电话 固定电话 安全生产培训合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 （五）专（兼）职安全生产管理人员（含项目经理） 序号 姓名 职务 安全生产培训合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 2 3 4 5 6 7 注：表格不够，请另附。 (六) 特殊工种作业人员简况 序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 2 3 4 5 6 7 8 注：特殊工种包括：电工、焊工、油漆工、高空操作工、机械操作工、内部机动车驾驶员、危险品保管员等。表格不够，请另附。 （七） 企业已制定的安全生产管理规章制度 序号 制度名称 制定年月 运作情况 1 2 3 4 5 6 注：表格不够，请另附。 （八） 许可证审批程序 安全生产主管 部门初审意见 经手人： 年 月 日 审批意见 年 月 日 （九） 企业安全生产许可证书载明的内容 单位名称 单位地址 经济类型 主要负责人 发证日期 证书编号 证书有效期 年 月 日至 年 月 日 证书领取情况 领取人签字： 年 月 日 （十）管理记录 1