工伤停工留薪期、医疗期、工伤复发申请表.doc

工伤停工留薪期、医疗期、工伤复发申请表 编号： 单位名称 姓 名 性别 年龄 岁 社会保险号 工伤发生时间 年 月 日 工伤 部位 伤残鉴定时间 年 月 日 鉴定 等级 申请目的（可多选） □报销门诊医疗费 □报销住院医疗费 □申请停工工资福利待遇 □其他： 申请项目 □门诊医疗期确认 □住院医疗期确认 □停工留薪期确认 □医疗终结后仍需停工治疗的确认 □工伤复发确认 门诊医疗时段 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 住院医疗时段 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 停工时段 年 月 日 至 年 月 日 单位及被鉴定人意见 公 章 申请人签字： 年 月 日 治疗医院意见（申请日期有治疗病历的，此栏不需加具意见） （请填写职工所需进行的治疗以及预计的治疗期限或需要停工休息的期限） 医院盖章 医生签名： 年 月 日 工伤停工留薪期、医疗期、工伤复发申请送审材料 1.《工伤停工留薪期、医疗期、工伤复发申请表》原件一份； 2.《工伤认定决定书》或《变更老工伤人员支付待遇方式通知书》原件及复印件； 3.《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件； 4.身份证或社会保障卡原件及复印件； 5.申请此次治疗相关的病历资料或诊断证明； （如：门诊病历、出院小结、手术记录、疾病证明书等）；原件及复印件各一份 6.不能享受本市工伤保险待遇的人员需持打印的《缴费通知书》到银行柜台缴费，缴费后持收费数据第三联（执收单位联）参与现场鉴定。 注：申请时以上资料请按顺序排序；请用A4纸复印。