广东省预防接种异常反应调查诊断专家组.doc

广东省预防接种异常反应调查诊断专家组 专 家 推 荐 表 姓 名： 推荐单位： 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 大一寸免冠彩照 （加盖单位骑缝章） 出生年月 身份证号码 健康状况 专业技术职称 聘任时间 年 月 行政职务称 任职年月 年 月 毕业院校 学历学位 学科专业 专业特长 现工作单位 通讯地址 邮编编码 办公电话 传 真 手机 家庭电话 E－mail 本人主要学术成就和从事异常反应诊断相关工作经历 本人是否愿意参加 本人签名 年 月 日 所在单位意见 (盖章) 年 月 日 广东省疾病预防控制中心审批意见 (盖章) 年 月 日 备注：被推荐的候选人须具体填写相关内容，并提交： (1)由单位审核盖章的专业技术职务资格证书和聘任证书复印件各1份(请用A4纸复印)； (2)大一寸免冠彩照2张，一张贴于此表右上角；一张背面签名作标识后用相片袋另附，用于制作聘书。