强化病案管理 提高病案质量.pdfVIP

维普资讯 医学创新研究 ’2008年6月 第5卷 第 18期 MEDICINEINNOVATIONRESEARCH 经 擎理 ≯曩。蓐一。 。 ：萋善誊学g j。 多0 毒 一每．．l。誊 蕾拿 0簪0蔓≯ 强化病案管理 提高病案质量 王秀茹 哈励逊国际和平医院病案室(河北 衡水053000) 【中图分类号】R197．323 【文献标识码】C 【文章编号】1671—7821(2008)18—0058—01 病案管理是一门综合性科学 ，它建立在 自然科学和社会科学 织是做好病案管理工作的重要保证。我院建立了一个由主管院 之上，受科学技术和社会发展制约。病历既是医学、科学、教研的 长负责的层次清楚、职责明晰的工作网络，明确各类人员在质量 基础资料，亦是确定医疗费用报销范围的基本凭证 ，也是司法部 控制和管理中的任务和责任。科室病历进行 “三级把关”住院医 门判决的重要证据，更是解决医疗差错或事故的重要证明。为构 师按要求认真书写病历，主治医师和科主任在审签出院病历时严 建和谐医患关系，杜绝和防范医疗差错和事故的发生，河北省制 格把关，做到不合格病历不归档。病案室返聘本院临床退休主任 定了 《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》，这对病案质量 医师专职检查病历，严把病历书写质量关。医务处每季度组织一 提出了严峻的挑战及更高的要求。那么，如何搞好病案质量控 次全院病历质量检查，并将检查结果全院通报，使我院对病历质 制，使之更好地为医疗机构服务，尽量避免医疗纠纷，严禁医疗事 量天天抓、定期查，逐层进行评审，发现错误和不足及时修改，把 故的发生具有重要意义。现就我院如何强化病案管理，提高病案 病历中存在的缺陷扼杀在萌芽状态。 质量的做法介绍如下： 统一规范病历书写是提高病案质量的关键环节。各科室严 1 强化医务人员职业道德与法律意识，提高医师对病案书写重 格按照我院制定的 《病历书写及管理文件汇编》为依据，并制定 要性的认识 了各科室病历书写示范样本及评分实施细则，做到有章可循、统 1．1 强化医务人员的职业道德与法律意识的教育 病案的书写 一 规范。 是属于医务人员的本职工作，做到病案书写记录的及时性、科学 严格落实奖惩措施。为确保我院病案质量，医院和科室把病 性、完整性、准确性是医务人员应具备的职业道德，重视病历书写 历质量与医务人员完成工作任务挂钩，列入绩效考核 内容 ，作为 不仅是对病人和医院负责，也是对 自己负责，更是对法律负责的 个人晋升晋级的重要依据 ，实现奖惩兑现、奖罚分明。 具体表现。要提高医务人员对病案作为法律证据重要性的认识 ， 2．2 提高病案管理的质量和水平 我院建立健全了病案管理制 懂法、守法、依法规办事 ，使病案能够真实地反映医疗客观事实， 度。病案室和病案管理人员严把入库关、出库关，对不合格病案 而与客观事实相背离，是防范医疗事故的关键。 拒绝归档，并退回限期完善 ；对已归档的病案严格按 《医疗机构病 1．2 病案是医务人员在其诊疗活动中用 自己的劳动形成的记 历管理规定》要求，认真履行复印、复制查阅等手续 ，严守工作规 录，完成病案的主体是临床医生，因此提高病案质量的关键在于 程。病案管理人员分工明确、责任到人，与奖金分配挂钩，严防病 提高各级医师对病案书写的重视和正确认识。 案责任性丢失，避免了医疗机构陷入 “举证不能”的尴尬境地。 1．2．1 对住院医师加强病案质量管理教育，宣传病案质量与医、 3 加强病案队伍建设 教、研、法律工作之间的关系，我院通过加强素质教育和每季度对 为加快医院现代化、信息化管理步伐，便