未央区2012年新型农村合作医疗补偿方案.doc

未央区2012年新型农村合作医疗补偿方案 按照国家新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）有关政策规定，2012年新型农村合作医疗（以下简称新农合）筹资标准为每人每年300元，其中各级财政补助250元，农民个人缴纳50元。根据省、市有关文件精神，结合我区实际，现制定2012年新农合补偿方案如下： 一、补偿模式 实行以住院统筹补偿为主、兼顾门诊统筹补偿和门诊特殊慢性病定额补偿的模式。 二、基金划分 新农合基金分为风险基金、门诊补偿基金（用于门诊统筹补偿和特殊慢性病补偿）、大病补偿基金、住院补偿基金四部分。其中，风险基金总规模保持在年筹资总额的10%，达到规模后不再提取；门诊补偿基金占年筹资总额的20%（其中门诊统筹补偿基金占年筹资总额的18%）；大病补偿基金占年筹资总额的5%；其余基金为住院补偿基金。 三、基金使用 （一）门诊补偿基金的使用 1．门诊统筹补偿：全面推行门诊统筹诊次总额预付模式。 （1）补偿比例：定点村卫生室补偿比例为70%，定点社区卫生服务中心、站、一级医院补偿比例为60%。 （2）补偿封顶线：每人每年封顶线为100元，家庭参合人数×100元为每户封顶线，实行整户封顶，家庭内通用。 （3）门诊统筹一般诊疗费的支付标准：参合人员在门诊统筹定点社区卫生服务中心门诊就诊，一般诊疗费每诊次个人支付1元，在门诊统筹定点社区卫生服务站、定点村卫生室门诊就诊，一般诊疗费每诊次个人支付0.5元，其余由新农合门诊统筹补偿金在整户封顶线内支付。 2．门诊特殊慢性病补偿：实行凭票定额补偿，补偿比例为60%，个人封顶线为2万元。 （1）特殊慢性病Ι类（年度补偿最高限额2万元），包括：尿毒症三期肾透析，恶性肿瘤放、化疗，各类器官移植后用药，白血病，血友病。 （2）特殊慢性病Ⅱ类（年度补偿最高限额0.5万元），包括：老慢支，心脑血管疾病康复期，糖尿病伴并发症，精神病，再生障碍性贫血，肝硬化，癫痫，系统性红斑狼疮，慢性肝炎活动期，高血压病3级，冠心病，类风湿性关节炎伴有功能障碍，慢性阻塞性肺气肿，特发性血小板减少性紫癜，帕金森综合症，肺源性心脏病，小儿脑瘫。 （二）大病补偿基金的使用 1．儿童“两病” （1）病种 儿童白血病：包括儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病。 儿童先天性心脏病：包括儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄。 （2）诊治定点医院 儿童白血病诊治定点医院：西安交通大学医学院第二附属医院、第四军医大学西京医院、西安市中心医院、西安市儿童医院。 儿童先天性心脏病诊治定点医院：陕西省人民医院、西安交通大学医学院第一附属医院、第四军医大学西京医院。 （3）补偿办法 参合患者到诊治定点医院就诊，按照单病种定额付费模式管理。补偿办法具体为： 儿童“两病”单病种管理费用分担表（万元） 编号 疾病名称 年龄或分组 费用 定额 新农合补助（70%） 1 儿童急性淋巴细胞白血病 标危组 8 5.6 中危组 15 10.5 2 儿童急性早幼粒细胞白血病 0-14岁 8 5.6 3 儿童先天性房间隔缺损 0-14岁 2.5 1.75 4 儿童先天性室间隔缺损 1岁以下 5 3.5 1-3岁 4 2.8 3岁以上 2.5 1.75 5 儿童先天性动脉导管未闭 3个月以下 3 2.1 3个月以上-14岁 1.5 1.05 6 儿童先天性肺动脉瓣狭窄 0-14岁 3 2.1 参合患者到其他新农合定点医院诊治，住院总费用减去“不在报销范围内的费用”和“起付线”之后，三级医院按照70%比例补偿，三级以下医院按照同级医疗机构补偿比例执行。 2．耐药性结核病、重症精神病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病按照全省统一的诊疗方案实施。 （三）住院补偿基金使用 1．封顶线 封顶线设定为每人每年15万元，住院和门诊特殊慢性病合并计算封顶线（其中住院补偿封顶线为每人每年13万元）。 2．住院补偿实行单病种定额补偿和非单病种按比例补偿 （1）单病种定额补偿 具体执行办法见附件。 （2）非单病种补偿 ①住院补偿起付线和补偿比例 社区卫生服务中心及一级定点医疗机构住院补偿执行分段报销办法，合规费用在300元以下的，取消起付线，补偿比例为60%；合规费用在300元以上（含300元）的，起付线为80元，补偿比例为90%。 区内二级定点医疗机构起付线为200元，区外二级定点医疗机构起付线为500元，补偿比例为80%。 市级定点三级医疗机构起付线为1000元，补偿比例为65%。 省级定点二级医疗机构起付线为1000元，补偿比例为60%。 省级定点三级医疗机构起付线为2000元，补偿比例为50%。 以上各级医疗机构补偿比例均含中药汤剂和针灸治疗项目。 ②补偿办法 起付线以上按比例给予补偿，具体