健康调查问卷..docVIP

健康调查问卷 ??????　亚健康即指非病非健康状态，这是一类次等健康状态（亚即次等之意），是界乎健康与疾病之间的状态，故又有“次健康”、“第三状态”、“中间状态”、“游移状态”、“灰色状态”等的称谓。 世界卫生组织将机体无器质性病变，但是有一些功能改变的状态称为“第三状态”，我国称为“亚健康状态”。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作个体健康研究。您的个人资料和健康档案我将为您妥善保管，敬请放心。? 下列选项中的选定项改变其颜色即可。 一、个人基本情况姓名: 性别: 年龄: 身高： 体重：文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他 最近体检结果有无异常 A 有 B 无????????????? 有下列疾病（1项以上）病史，建议您直接与本人联系，24小时开通电话□ 冠心病?? □ 高血压?? □ 关节炎? □ 肥胖 □ 糖尿病 ?□ 中风 □ 贫血 □ 胃病 □ 心理疾病 □ 其他因运动或饮食而造成的疾病 二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答否即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼？?? A 是?????????? B 否2、您每周参加几次体育锻炼？　A 1-2次??????? B 3-4次??????? C 5次以上?????? 3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下?? B 30-60分钟??? C 60分钟以上??? 4、您参加体育锻炼的主要目的是？　 A 防病治病?????????????? B 减肥、健美???? C 提高运动能力　 D 减轻压力、调节情绪???? E 社交?????????? F 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是？　A 跑步?? B 游泳?? C 长走?? D 登山?? E 自行车 F 健身操（舞） G 球类?? H 武术?? I 其他?? J 健美、力量练习??? 6、您参加体育锻炼的主要形式是？　A 工作时间组织??? B 业余时间组织??? C 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是？　A 免费运动场馆??? B 收费运动场馆??? C 公路或街道　 D 居室 E 办公室????????? F 公园　　??????? G 空地????????? H 其他8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？　A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表（一）躯体感官1．自察健康状态：???? A 很好???? B 好??? C 一般??? D 较差??? E 差 2．自察体力状态：???? A 很好???? B 好??? C 一般??? D 较差??? E 差 3．自察食欲：???????? A 很好???? B 好??? C 一般??? D 较差??? E 差4．自察睡眠：???????? A 很好???? B 好??? C 一般??? D 较差??? E 差5．二便情况：???????? A 很好???? B 好??? C 一般??? D 较差??? E 差6．自觉疲劳否：?????? A 没有???? B 偶尔?? C 有时??? D 经常??? E 总是7．晨起有倦怠感：???? A 没有???? B 偶尔?? C 有时??? D 经常??? E 总是8．头痛、背痛：?????? A 没有???? B 偶尔?? C 有时??? D 经常??? E 总是9．咽痛、关节痛：???? A 没有???? B 偶尔?? C 有时??? D 经常??? E 总是10、易感冒、发烧：??? A 没有???? B 偶尔?? C 有时??? D 经常??? E 总是（二）心理状态1．自觉适应能力：???? A 很好??? B 好?? C 一般?? D 较差?? E 差2．自觉记忆力：?????? A 很好??? B 好?? C 一般?? D 较差?? E 差3．自觉精力集中否：?? A 很好??? B 好?? C 一般?? D 较差?? E 差 4．自觉反应能力：???? A 很好??? B 好?? C 一般?? D 较差?? E 差 5．自觉烦躁忧郁：???? A 没有???? B 偶尔?? C 有时??? D 经常??? E 总是（三）社会适应1．自觉工作能力：????? A 很好???? B 好??? C 一般??? D 较差??? E 差2．自觉工作负担：????? A很轻松??? B轻松?? C 一般??? D 较重??? E 很重3．人际关系情况：????? A 很好???? B 好??? C 一般??? D 较差??? E 差4．家庭关系情况：????? A 很好???? B